广东省药品零售企业GSP认证申请书范本.docxVIP

受理编号：

企业编码：

广东省药品零售企业GSP认证申请书

申请单位：〔公章〕

填报日期：年月日

受理日期：

填报讲明

1．认证申请书应使用原件，用钢笔填写，内容应正确、完整，不得涂改和复印。

2．报送认证申请书及其它申报情况表时，按有关栏目填写的执业药师或专业技术职称情况，应附执业药师注册证实或专业技术职称证书的复印件。

3．认证申请书以外的其它申报资料，应使用A4型纸张打印，标明名目及页码并装订成册。

企业名称

经营地址

经营范围

经营方式

经济性质

职工人数

开办

时刻

上年销售额

〔万元〕

法定代表人(企业负责人)

职务

执业药师

或技术职称

企业质量

负责人

职务

执业药师

或技术职称

质量治理部门

负责人

职务

执业药师

或技术职称

联系人

联系

企

业

基

本

情

况

(企业公章)

地

市

级

药

品

监

督

管

理

部

门

初

审

栏

一年内有无违规经营或经销假劣药品咨询题

经销假劣药品咨询题的讲明及审查结果

审

查

意

见

经办人：年月日〔公章〕

形

式

审

查

经办人：

地

市

级

药

品

监

督

管

理

部

门

受

理

意

见

经办人：年月日〔公章〕

GSP认证申报资料初审表

申报企业：

审查工程

审查结果

一、药品经营许可证和营业执照复印件

二、企业实施GSP情况自查报告

三、企业负责人、质量治理、验收、营业人员情况表

四、企业药品经营质量治理制度名目

五、企业非因违法违规而销售假劣药品的讲明

审查人：审查日期：年月日

注：本表由初审部门依据审查结果填写。“审查结果〞栏依据实际情况填写“合格〞或“合理缺项〞。

企业负责人、质量治理、验收、营业人员情况表

填报单位:〔公章〕填报日期：年月日

序号

姓名

职务

学历

所学专业

是否为

执业药师

技术职称

备注

1

2

3

4

5

6

7

注：1．报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书〔学历证书〕的复印件附后。

2．表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。

制度名目

自查报告