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院感质控自查及整改措施

一、院感质控自查背景与目的

医院感染（以下简称院感）是医疗安全的重要组成部分，直接关系到患者的健康与生命安全，影响着医院的医疗质量和社会声誉。为了有效预防和控制院感的发生，保障医疗服务的安全性和有效性，我院定期开展院感质控自查工作。本次自查旨在全面评估医院感染防控工作的现状，发现存在的问题，及时采取针对性的整改措施，进一步提高院感防控水平。

二、自查组织与方法

（一）自查组织

成立了以医院感染管理委员会为核心的自查小组，成员包括医院感染管理科专职人员、各临床科室护士长及相关职能部门负责人。自查小组明确了各成员的职责分工，确保自查工作的有序开展。

（二）自查方法

1.文件资料审查：查阅医院感染管理的相关规章制度、工作流程、培训记录、监测报告等文件资料，评估制度的完善性和执行情况。

2.现场检查：深入各临床科室、医技科室、手术室、供应室等重点部门，对环境卫生、消毒隔离、无菌操作、手卫生、医疗废物管理等方面进行实地检查。

3.人员访谈：与医护人员、患者及家属进行访谈，了解他们对院感防控知识的掌握情况和实际执行情况。

4.监测数据分析：分析医院感染监测数据，包括医院感染发病率、病原学分布、抗菌药物使用情况等，查找潜在的感染危险因素。

三、自查发现的问题

（一）制度执行方面

1.部分医护人员对院感制度的知晓率和执行力不足：在访谈中发现，部分医护人员对医院感染管理制度的具体内容了解不够深入，在实际工作中存在执行不到位的情况。例如，个别护士在进行无菌操作时未严格遵守操作规程，未正确佩戴口罩、帽子和手套。

2.科室之间制度执行存在差异：不同科室对院感制度的执行力度参差不齐，部分科室能够严格落实各项防控措施，而少数科室存在落实不到位的情况。如有的科室对病房物体表面的清洁消毒不及时、不彻底，消毒效果监测记录不完整。

（二）环境卫生方面

1.病房卫生状况有待改善：部分病房存在卫生死角，地面、墙面有污渍，床头柜物品摆放杂乱。病房通风不良，空气污浊，增加了患者感染的风险。

2.医疗设备清洁消毒不规范：一些常用的医疗设备，如血压计、听诊器等，清洁消毒不及时，表面存在污垢和细菌。部分科室的诊疗器械在使用后未按照规定进行清洗、消毒和灭菌处理，存在交叉感染的隐患。

（三）手卫生方面

1.手卫生依从性较低：医护人员在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者体液后等关键环节，手卫生执行情况不理想。通过现场观察发现，部分医护人员未按照七步洗手法正确洗手，洗手时间不足，甚至存在不洗手直接进行操作的情况。

2.手卫生设施配备不足：部分科室的洗手设施数量不够，洗手液、干手纸等用品补充不及时。个别洗手池周围环境脏乱，影响了医护人员的洗手积极性。

（四）医疗废物管理方面

1.医疗废物分类收集不规范：在检查中发现，部分科室存在医疗废物与生活垃圾混放的现象，锐器未放入专用锐器盒，导致锐器刺伤的风险增加。

2.医疗废物暂存点管理混乱：医疗废物暂存点未定期进行清洁消毒，垃圾堆放杂乱，未按照规定的时间和路线转运医疗废物，存在环境污染和疾病传播的隐患。

（五）人员培训方面

1.院感培训内容和形式单一：以往的院感培训主要以集中授课为主，培训内容侧重于理论知识，缺乏实际操作技能的培训。培训形式不够多样化，导致部分医护人员参与培训的积极性不高，培训效果不佳。

2.培训的针对性和实用性不强：培训内容未充分考虑不同科室、不同岗位的实际需求，缺乏个性化的培训方案。例如，对手术室、重症监护室等重点科室的特殊院感防控要求培训不够深入。

四、整改措施

（一）加强制度建设与执行

1.完善院感管理制度：对现有的医院感染管理制度进行全面梳理和修订，结合国家最新的相关标准和规范，进一步明确各部门、各岗位的职责和工作流程，确保制度的科学性和可操作性。

2.强化制度宣传教育：组织全体医护人员进行院感制度的专题培训，通过案例分析、现场演示等方式，加深医护人员对制度的理解和认识。定期开展制度考核，将考核结果与个人绩效挂钩，提高医护人员的制度执行力。

3.建立监督考核机制：成立院感监督小组，定期对各科室的制度执行情况进行检查和考核。对执行不力的科室和个人进行通报批评，并责令限期整改。对表现优秀的科室和个人进行表彰和奖励，形成良好的激励机制。

（二）改善环境卫生状况

1.加强病房卫生管理：制定详细的病房卫生清洁标准和流程，明确各区域的清洁责任人。增加病房清洁消毒的频次，定期对病房进行全面清扫和消毒，保持病房环境整洁。加强病房通风管理，每天定时开窗通风，改善空气质量。

2.规范医疗设备清洁消毒：建立医疗设备清洁消毒管理制度，明确设备的清洁消毒方法、频率和责任人。定期对医疗设备进行清洁消毒效果监测，确保设备表面清洁无污染。对使用后的诊疗器械严格