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院内静脉血栓栓塞症防治工作手册

一、总则

（一）目的与意义

静脉血栓栓塞症（VenousThromboembolism,VTE）包括深静脉血栓形成（DeepVeinThrombosis,DVT）和肺血栓栓塞症（PulmonaryThromboembolism,PTE），是院内患者非预期死亡的重要原因之一，也是医疗质量与安全的重要衡量指标。为规范我院VTE的预防、诊断与治疗工作，降低VTE的发生率和死亡率，保障患者安全，特制定本手册。

（二）适用范围

本手册适用于我院所有临床科室医护人员在日常医疗活动中对住院患者进行VTE防治的相关工作。

（三）防治原则

1.预防为主：强调对所有住院患者进行VTE风险评估，对中高风险患者采取有效的预防措施。

2.风险分层：根据患者的个体情况，采用标准化的风险评估工具进行分层，实施个体化预防策略。

3.多学科协作：VTE防治涉及临床多个学科，应建立多学科协作机制，共同推进VTE防治工作。

4.持续改进：定期对VTE防治工作进行监测、分析和反馈，不断优化防治流程和措施。

二、静脉血栓栓塞症的风险评估与分层

（一）评估时机

1.所有患者入院后24小时内完成首次VTE风险评估。

2.住院期间出现病情变化（如手术、分娩、感染、脱水、制动时间延长等）时，应再次进行评估。

3.出院前进行最后评估，指导出院后预防措施。

（二）常用风险评估工具

1.Caprini风险评估模型：主要用于外科手术患者，根据患者自身因素、手术相关因素等进行评分，将患者分为低危、中危、高危、极高危四个等级。

2.Padua风险评估模型：主要用于内科住院患者，评估患者VTE发生的风险。

3.Wells评分：主要用于评估疑似DVT或PTE患者的临床可能性，辅助诊断决策。

各科室应根据患者人群特点选择适宜的风险评估工具，并确保医护人员熟练掌握。

（三）风险分层与干预策略

根据风险评估结果，结合患者出血风险评估，制定个体化的VTE预防方案。对低风险患者以基础预防为主；中高风险患者需联合基础预防、物理预防，必要时加用药物预防；极高风险患者则需更积极的预防措施，并加强监测。

三、静脉血栓栓塞症的预防措施

（一）基础预防措施

1.早期活动：鼓励患者尽早下床活动，对于不能下床者，指导其进行床上主动或被动肢体活动（如踝泵运动、股四头肌收缩等），每日数次，每次持续适当时间。

2.避免血管内膜损伤：规范静脉穿刺技术，尽量避免在下肢进行静脉输液，尤其是刺激性药物。减少不必要的中心静脉导管留置，如需留置，优先选择上肢和颈内静脉。

3.避免脱水：鼓励患者多饮水，维持充分的体液平衡，避免血液浓缩。

4.改善生活方式：戒烟，控制体重，避免长时间保持同一姿势。

（二）物理预防措施

1.梯度压力弹力袜（GCS）：适用于存在VTE中风险且无禁忌证的患者。应选择合适的尺寸，确保正确穿戴，注意观察皮肤情况，避免压疮。禁忌证包括：充血性心力衰竭、肺水肿、下肢严重水肿、下肢动脉硬化闭塞症、糖尿病足、下肢畸形、对弹力袜材料过敏等。

2.间歇充气加压装置（IPC）：适用于中高风险患者，尤其是合并药物预防禁忌证或出血风险较高者。使用时应确保装置贴合，压力设置适当，观察患者耐受情况。禁忌证同GCS，以及下肢局部皮肤破损、近期皮肤移植等。

3.足底静脉泵（VFP）：可作为IPC的补充，尤其适用于不能耐受其他物理预防措施的患者。

物理预防措施可单独使用或与药物预防联合使用，需确保患者耐受且无禁忌证。

（三）药物预防措施

1.普通肝素（UFH）：适用于高风险患者，尤其是外科手术患者。需根据患者体重和出血风险调整剂量，监测活化部分凝血活酶时间（APTT）。常见不良反应为出血和肝素诱导的血小板减少症（HIT）。

2.低分子肝素（LMWH）：目前临床应用最广泛的药物预防选择。具有生物利用度高、半衰期长、出血风险相对较低、无需常规监测凝血功能等优点。根据患者体重、肾功能状况及出血风险调整剂量，通常皮下注射。

3.磺达肝癸钠：一种Xa因子间接抑制剂，用于VTE的预防和治疗。剂量固定，皮下注射，出血风险较低，但肾功能不全患者需慎用。

4.新型口服抗凝药（NOACs）：如利伐沙班、阿哌沙班等，在特定人群（如骨科大手术）的VTE预防中已显示出良好效果，具有使用方便、无需常规监测等优势。需注意其禁忌证和药物相互作用。

5.维生素K拮抗剂（VKA）：如华法林，因起效慢、治疗窗窄、需频繁监测国际标准化比值（INR），一般不作为首选预防药物，仅在特定情况下使用。

药物预防的时机与疗程：

*外科手术患者：一般在术前12小时或术后6-24小时（根据手术类型和出血风险调整）开始用药，直至患者恢复正常活动或出院后一段时间