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玻璃体增生的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者姓名：张某，性别：男，年龄：58岁，民族：汉族，婚姻状况：已婚，职业：退休工人，入院时间：2025年3月15日，入院科室：眼科，住院号：EY2025031508。患者因“右眼视力下降伴眼前黑影飘动2个月，加重1周”入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。家族中无类似眼病遗传史。

（二）主诉与现病史

患者2个月前无明显诱因出现右眼视力下降，伴眼前黑影飘动，呈絮状，无眼红、眼痛、畏光、流泪等不适。当时未予重视，未到医院就诊。1周前上述症状明显加重，右眼视力下降至视物模糊，眼前黑影增多、增大，偶感眼前遮挡感，遂来我院眼科门诊就诊。门诊行视力检查：右眼视力0.1，左眼视力0.8；眼压检查：右眼18mmHg，左眼16mmHg；眼底检查：右眼玻璃体腔内可见大量絮状、条索状混浊物，部分呈灰白色增生膜，牵拉视网膜，黄斑区轻度水肿；左眼眼底未见明显异常。门诊以“右眼玻璃体增生”收入院。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。

（三）身体评估

1.全身评估：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神状态良好，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

2.眼部专科评估：右眼视力0.1，左眼视力0.8。右眼眼压18mmHg，左眼眼压16mmHg。右眼眼睑无红肿，结膜轻度充血，角膜透明，前房深度正常，房水清澈，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏。晶状体轻度混浊。玻璃体腔内可见大量絮状、条索状混浊物，部分呈灰白色增生膜，于颞上方玻璃体基底部可见增生膜与视网膜粘连，牵拉视网膜，视网膜平伏，未见裂孔及脱离，黄斑区轻度水肿，中心凹反光弥散。左眼眼睑无红肿，结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房水清澈，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，晶状体轻度混浊，玻璃体轻度混浊，视网膜平伏，黄斑区中心凹反光清晰。

（四）辅助检查

1.光学相干断层扫描（OCT）：右眼黄斑区视网膜厚度增加，约320μm（正常参考值260-290μm），黄斑区神经上皮层可见囊样改变，玻璃体后界膜与视网膜表面粘连，局部可见牵拉征象；左眼黄斑区视网膜厚度正常，约270μm，黄斑区结构正常。

2.眼底荧光血管造影（FFA）：右眼视网膜血管走行正常，未见明显渗漏点，黄斑区可见轻度荧光渗漏，晚期黄斑区荧光积聚；左眼眼底荧光血管造影未见明显异常。

3.眼部B超：右眼玻璃体腔内可见中高回声光带，部分光带与视网膜表面相连，视网膜未见明显脱离征象；左眼玻璃体腔内可见少量点状回声，视网膜平伏。

4.血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围内。

5.凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。

6.肝肾功能、血糖、血脂：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，血糖5.2mmol/L，总胆固醇4.5mmol/L，甘油三酯1.2mmol/L，均在正常范围。

（五）心理社会评估

患者因右眼视力明显下降，担心病情进一步加重导致失明，出现焦虑情绪，表现为入睡困难、易烦躁，频繁向医护人员询问病情及治疗预后。患者配偶及子女对其病情较为关心，能给予情感支持和陪伴，但对玻璃体增生疾病相关知识了解较少，缺乏护理常识。患者家庭经济状况良好，能承担本次治疗费用。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.感知改变：视力下降与右眼玻璃体增生、黄斑区水肿有关。

2.焦虑与担心病情预后、视力恢复情况有关。

3.知识缺乏：缺乏玻璃体增生病因、治疗方法、术后护理及康复知识。

4.有感染的风险与眼部手术操作、术后眼部护理不当有关。

5.有视网膜脱离的风险与玻璃体增生膜牵拉视网膜有关。

6.睡眠形态紊乱与焦虑情绪、眼部不适有关。

（二）护理目标

1.患者视力得到改善或稳