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播散性脉络膜视网膜炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女，45岁，已婚，农民，于2025年3月10日因“双眼视力进行性下降1个月，伴眼痛、畏光3天”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无眼部手术史及外伤史，无药物过敏史。否认家族遗传性眼部疾病史。入院时体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，神志清楚，精神状态欠佳，食欲尚可，睡眠质量差，二便正常。

（二）主诉与现病史

患者1个月前无明显诱因出现双眼视力下降，起初自觉看远处物体模糊，未引起重视，未行特殊处理。随后视力下降逐渐加重，看电视时需凑近屏幕才能看清人物轮廓，且伴有视物变形、眼前黑影飘动症状。3天前出现双眼眼痛、畏光，尤其在光线明亮环境下症状明显，伴轻微头痛，无恶心呕吐。为求进一步诊治，遂来我院眼科就诊，门诊以“双眼播散性脉络膜视网膜炎？”收入院。自发病以来，患者精神焦虑，体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往体健，否认肝炎、结核等传染病史。无输血史，预防接种史随当地计划进行。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无烟酒嗜好，无粉尘、化学物质接触史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2025年2月25日，经量及颜色正常，无痛经史。婚育史：25岁结婚，配偶体健，育有1子1女，均健康。

（四）体格检查

1.全身检查：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

2.眼部专科检查：视力检查：右眼裸眼视力0.1，矫正视力0.2；左眼裸眼视力0.08，矫正视力0.15。眼压检查：右眼15mmHg，左眼16mmHg（正常范围10-21mmHg）。眼睑：双眼眼睑无红肿、下垂，闭合良好。结膜：双眼球结膜无明显充血，睑结膜轻度充血。角膜：双眼角膜透明，前房深浅正常，房水清澈，Tyndall征阴性。虹膜：双眼虹膜纹理清晰，无粘连，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏。晶状体：双眼晶状体轻度混浊。玻璃体：双眼玻璃体可见尘状混浊，右眼明显。眼底检查：右眼视盘边界清，色淡红，C/D=0.3，视网膜血管走行正常，动静脉比例1:2，后极部及周边部视网膜可见散在大小不一的黄白色渗出灶，部分融合，边界模糊，黄斑区水肿，中心凹反射消失；左眼视盘边界清，色淡红，C/D=0.3，视网膜血管走行正常，动静脉比例1:2，后极部视网膜可见多处黄白色渗出灶，较右眼少，黄斑区轻度水肿，中心凹反射减弱。

（五）辅助检查

1.光学相干断层扫描（OCT）：右眼黄斑区视网膜神经上皮层增厚，可见囊样水肿，视网膜外层结构紊乱，色素上皮层连续性中断；左眼黄斑区视网膜神经上皮层轻度增厚，色素上皮层局部连续性中断。

2.眼底荧光血管造影（FFA）：双眼后极部及周边部视网膜可见多个荧光素渗漏点，随时间延长渗漏逐渐增强，部分融合成片状高荧光区，黄斑区可见花瓣状荧光素渗漏；晚期可见视网膜下荧光素积存。

3.视野检查：双眼视野均出现不同程度的缺损，右眼鼻侧及下方视野缺损明显，左眼颞侧视野缺损。

4.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。血沉：25mm/h（正常范围0-20mm/h）。C反应蛋白：15mg/L（正常范围0-10mg/L）。结核菌素试验（PPD）：阴性。梅毒血清学试验（TPPA、RPR）：阴性。人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体：阴性。类风湿因子、抗核抗体谱：均阴性。肝功能、肾功能、血糖、血脂均在正常范围。

5.胸部X线片：双肺纹理清晰，未见明显异常阴影。

（六）诊断与病情分析

根据患者的症状、体征及辅助检查结果，诊断为“双眼播散性脉络膜视网膜炎”。播散性脉络膜视网膜炎是一种累及脉络膜和视网膜的炎症性疾病，病因复杂，可能与感染、自身免疫性疾病等有关。该患者血沉及C反应蛋白轻度升高，提示存在炎症反应，但各项感染指标及自身免疫指标均为阴性，目前病因尚不明确，考虑为特发性可能性大。患者双眼视力下降明显，眼底可见散在渗出灶及黄斑水肿，OCT及FFA检查均支持该病诊断。若不及时治疗，可能导致视网膜变性、萎缩，甚至失明，严重影响患者的生活质量。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.感