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不完全葡萄胎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，28岁，已婚，G2P0，因“停经10+2周，阴道不规则流血3天，伴轻微腹痛”于2025年5月15日09:00急诊入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经史。末次月经2025年2月10日，停经40+天时自测尿HCG阳性，停经6周时于当地医院行B超检查提示“宫内早孕，孕囊大小约1.8cm×1.5cm，可见卵黄囊，未见明显胚芽及原始心管搏动”，医生建议1周后复查，患者因工作繁忙未按时复诊。3天前无明显诱因出现阴道少量暗红色流血，量约5ml/天，伴下腹部轻微坠胀感，无组织物排出，今日流血量稍增多，遂来我院就诊。门诊查B超提示“宫内混合性回声团，大小约4.5cm×3.8cm，内可见大小不等无回声区，呈‘蜂窝状’改变，未见明显正常孕囊结构及胚芽组织，双侧附件区未见明显异常”，血HCG：186520U/L，门诊以“葡萄胎？”收入我科。

（二）入院评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压115/75mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。

2.一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神稍差，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，下腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

3.专科情况：外阴发育正常，已婚已产式；阴道通畅，黏膜光滑，内见少量暗红色血液及血性分泌物；宫颈光滑，着色，无举痛及摇摆痛；子宫增大如孕12周大小，质软，活动可，轻压痛，双侧附件区未触及明显包块，无压痛。

4.辅助检查：

（1）血常规：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞比例65.2%，淋巴细胞比例28.5%，血红蛋白125g/L，血小板计数235×10?/L。

（2）凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L，凝血酶时间15.8秒，D-二聚体0.3mg/L。

（3）肝肾功能：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素10.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素7.3μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐68μmol/L，尿酸285μmol/L。

（4）电解质：钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L，钙2.25mmol/L。

（5）血HCG：186520U/L（参考值：非妊娠女性＜5U/L，妊娠早期正常范围随孕周增加而升高，孕10周时约为50000-100000U/L）。

（6）B超（2025年5月15日）：子宫前位，大小约8.5cm×7.2cm×6.8cm，肌层回声均匀，宫腔内探及范围约4.5cm×3.8cm×3.5cm混合性回声团，内可见大量大小不等的无回声区，直径约0.3-0.8cm，呈“蜂窝状”改变，CDFI示其内可见丰富血流信号，未见明显正常孕囊结构、胚芽组织及原始心管搏动。双侧卵巢大小形态正常，双侧附件区未见明显异常回声。

（7）心电图：窦性心律，大致正常心电图。

（三）既往史、个人史及家族史

1.既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。

2.个人史：生于本地，无长期外地居住史，无烟酒嗜好，无粉尘、毒物接触史，适龄结婚，配偶体健。

3.家族史：父母健在，否认家族中有类似疾病史，否认遗传性疾病史。

（四）诊断与病情分析

结合患者停经史、阴道流血症状、子宫增大大于停经周数、血HCG明显升高（高于同孕周正常范围）及B超提示宫腔内“蜂窝状”混合性回声团，未见正常孕囊结构等表现，初步诊断为“不完全葡萄胎”。不完全葡萄胎属于葡萄胎的一种类型，其病理特点为绒毛部分变性，仍保留部分正常绒毛组织，可见胚胎或胎儿组织，但多已死亡或发育不良。患者目前阴道流血量不多，生命体征平稳，无腹痛加剧、阴道大量流血等紧急情况，但血HCG水平较高，需尽快完善术前准备，行清宫术治疗，并将清宫组织送病理检查以明确诊断。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.焦虑与担心疾病性质、治疗效果及未来生育能力有关。

2.有感染的风险与阴道流血、清宫手术操作及机