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急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗

目录?溶栓治疗的理论依据?溶栓药物?急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗?病例分享

定义(1981年Abtrup)脑缺血坏死周围的脑组织，其血流灌注水平低于正常脑功能的血流水平，但高于引起脑组织形态结构发生改变的脑血流水平。溶栓治疗的理论依据:缺血半暗带

缺血半暗带中心梗死区随着血管闭塞、缺血缺氧时间增加，半暗带缺血脑组织慢慢转发成不可逆的梗死病灶

缺血半暗带的影像学依据

磁共振弥散加权像(DWI)在脑缺血发生数分钟后即可显示不可逆损伤组织即缺血核心的坏死区；磁共振灌注加权像(PWI)反应血流的动力学和脑血管病功能状态的不足即低灌注区（缺血区）。PWI－DWI不匹配区(PWI/DWIMismatch)被用来描述经过及时干预仍然有可能恢复的脑组织，即缺血半暗区(Penumbra)，是治疗时间窗戒半暗带存活时间的客观影像学依据，可作为临床筛选溶栓治疗提供依据。

溶栓治疗——拯救缺血半暗带区脑组织氧气由血液传递给大脑细胞血块溶解血液供应恢复脑细胞死亡大脑细胞存活溶栓治疗是指人为地应用某些药物（溶栓剂），使脑动脉内的栓子／血栓溶解，堵塞的血管再通，脑血流恢复正常，从而达到使局部脑缺血造成的神经功能缺损的症状、体征得以缓解或减轻的目的。

溶栓治疗时间窗

定义由于缺血半暗带内的脑组织损伤具有可逆性，但存在治疗和恢复这些神经功能的措施必须在一定的时间内进行方为有效，这个时间段即为治疗时间窗，它包括再灌注时间窗和神经保护时间窗。美国国立神经疾病与卒中研究所（NINDS）临床研究的溶栓时间窗为3h欧洲协作组畸形卒中研究（ESASS）临床研究的溶栓治疗时间窗为4.5h第三次国际卒中试验（IST-3）的治疗时间窗延长至6h中国的“九五公关”临床研究的溶栓治疗时间窗为6h

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溶栓药物

溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施之一，重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)和尿激酶(UK)是我国目前使用的主要溶栓药，目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5h内或6h内。——《2016中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范》静脉溶栓

溶栓药物：rt-pa爱通立是利用基因重组技术，制造与人体自然生成t-PA完全相同的纤溶特异性溶栓剂，是一种丝氨酸蛋白酶，具有纤维蛋白特异性。NINDS试验结果示3h内rtPA静脉溶栓组3个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂对照组，两组病死率相似，症状性颅内出血发生率治疗组高于对照组。（1995）ECASSIII试验结果显示在发病后3-4.5h静脉使用rtPA仍然有效（2008）IST-3试验结果：治疗时间窗延长至6h后，7天神经功能恶化以及死亡率显著增加，6及18个月死亡率无显著差异，神经功能明显改善，80岁以上患者获益并未降低。虽有短期风险，但长期获益不可忽视。

如没有条件使用rt-PA，且发病在6h内，可参照适应证和禁忌证严格选择患者考虑静脉给予尿激酶。用药期间应严密监护患者(II级推荐，B级证据)——《2016中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范》溶栓药物：尿激酶尿激酶中国UA研究多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床研究，评价尿激酶(UK)对急性脑梗死（发病6h内）的疗效及其安全性[神经功能缺损评价采用欧洲卒中量表(ESS)]结果显示：溶栓后ESS分数迅速增加，3组间有显著差异。UK用于急性脑梗死（发病6h内）有效且相对比较安全

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急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗静脉溶栓的组织化管理静脉溶栓具体方案及策略

一、溶栓治疗的组织化管理

（一）溶栓治疗的绿色通道第一步急诊护士分诊可疑卒中患者急诊患者急诊患者危重患者内科急诊室急诊抢救室第二步：急诊医生初筛患者（小于5min）发病时间4.5－12h（24h)临床考虑为后循环缺血性卒中起病4.5h不适合静脉溶栓者年龄18-80岁NIHSS评分大于4分监测生命体征、血氧饱和度，建立静脉通道，急查血象、凝血功能、血糖、电解质、肾功能送病人至CT室及CT结果判断，通知神经内科值班二线（小于10min）第三步：专科医生评估是否适合溶栓（小于5min）rt-pA静脉溶栓获家属知情同意书获家属知情同意书发病时间窗小于4.5小时临床考虑为缺血性卒中年龄18-80岁NIHSS评分4－25通知卒中小组、放射介入室rt-pA动脉溶栓转