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2025病历质控试题及答案最新

一、单项选择题（共10题，每题2分，共20分）

1.根据《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，急诊留观记录的书写间隔时间应不超过（）。

A.2小时

B.4小时

C.6小时

D.8小时

答案：B

解析：《病历书写基本规范》第二十二条规定，急诊留观记录应根据病情变化及时书写，每天至少记录2次，间隔时间不超过4小时。

2.电子病历归档时间应在患者出院后（）个工作日内完成。

A.3

B.5

C.7

D.10

答案：B

解析：《电子病历应用管理规范（试行）》第十七条明确，医疗机构应当按照病历管理相关规定，在患者出院后5个工作日内完成电子病历归档。

3.手术记录应由主刀医师在术后（）小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时，需主刀医师审核签名。

A.2

B.6

C.12

D.24

答案：D

解析：《病历书写基本规范》第二十二条规定，手术记录应当在术后24小时内完成；特殊情况下由第一助手书写时，应有主刀医师签名。

4.住院病历中，入院记录的完成时限为患者入院后（）小时内。

A.6

B.8

C.12

D.24

答案：D

解析：《病历书写基本规范》第十九条规定，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。

5.以下哪项不属于病历质控的“核心指标”？（）

A.病历书写及时率

B.知情同意书签署完整率

C.检查检验结果漏记率

D.患者满意度评分

答案：D

解析：病历质控核心指标聚焦病历本身的规范性、完整性和及时性，患者满意度属于服务质量指标，不属于病历质控范畴。

6.死亡病例讨论记录应在患者死亡后（）日内完成，特殊病例（如存在医疗纠纷）需及时讨论。

A.3

B.5

C.7

D.10

答案：C

解析：《医疗质量安全核心制度要点》中“死亡病例讨论制度”规定，死亡病例讨论原则上应当在患者死亡1周内完成。

7.首次病程记录中，“诊疗计划”部分不包括（）。

A.拟采取的具体检查措施

B.初步治疗方案

C.患者心理状态评估

D.下一步观察要点

答案：C

解析：首次病程记录的“诊疗计划”需明确检查、治疗、观察等医疗措施，患者心理状态评估属于“病情评估”内容。

8.病历中“主诉”的书写要求是（）。

A.症状+持续时间，不超过20字

B.疾病名称+严重程度

C.检查结果+异常指标

D.治疗经过+疗效反馈

答案：A

解析：《病历书写基本规范》第八条规定，主诉应简明扼要，用患者自己的语言描述主要症状（或体征）及持续时间，一般不超过20字。

9.电子病历中，修改已归档病历需经（）批准，并保留修改痕迹。

A.科主任

B.医务部门

C.患者本人

D.主治医师

答案：B

解析：《电子病历应用管理规范（试行）》第二十条规定，已归档电子病历原则上不得修改，确需修改的需经医务部门批准，并保留修改时间、修改人等痕迹。

10.以下哪项属于“乙级病历”的判定标准？（）

A.缺手术同意书

B.首次病程记录超24小时完成

C.主要诊断错误

D.病历中存在3处以上逻辑矛盾

答案：B

解析：《医疗机构病历管理规定》中，乙级病历指存在一般缺陷（如记录超时、格式不规范），但不影响诊疗逻辑；缺关键知情同意书、主要诊断错误属于丙级病历。

二、多项选择题（共5题，每题3分，共15分）

1.病历完整性质控的核心内容包括（）。

A.病历首页信息填写完整（如身份证号、联系方式）

B.入院记录、病程记录、手术记录等关键记录齐全

C.检查检验报告全部粘贴/归档（含未回报的预期结果）

D.医患沟通记录（如手术同意书、特殊检查同意书）签署完整

答案：ABCD

解析：病历完整性涵盖记录内容、签署文件、辅助检查等多维度，需确保所有诊疗相关信息无缺失。

2.病历质控中“及时性”检查的重点包括（）。

A.入院记录24小时内完成

B.术后首次病程记录30分钟内完成

C.抢救记录6小时内补记

D.出院记录24小时内完成

答案：ACD

解析：术后首次病程记录应在术后即时完成，而非30分钟；抢救记录需在抢救结束后6小时内补记。

3.以下属于“病历书写规范性”缺陷的有（）。

A.上级医师查房记录仅有签名无具体内容

B.体温单中生命体征数据涂改未签名

C.主诉描述为“高血压5年，加重伴头痛1天”

D.手术记录未记录术中出血量

答案：ABD

解析：主诉“高血压5年，加重伴头痛1天”符合规范；上级医师查房无内容、数据涂改无签名、手术记录缺关键数据（如出血量）均属于书写不规范。

4.电子病历质控的特殊要求包括（）。

A.身份认证（如数字签名）确保记录者身份真实

B.存储介质符合长期保存要求（如双备份）