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模板支架验收记录（模板）
第一部分验收基础信息
一、工程基本概况
项目
内容
备注
工程名称
XX市XX大道跨XX河桥梁工程XX标段
含主桥、引桥及附属结构
验收部位
（示例1）主桥3#墩盖梁模板支架（示例2）预制梁场T梁模板支架（示例3）引桥桥面系满堂支架
需明确具体结构部位及轴线范围
支架类型
□满堂式钢管支架□悬挑式支架□碗扣式支架□盘扣式支架□门式支架□其他______
可多选并补充说明
支架规模
搭设高度______m，跨度______m，投影面积______㎡，立杆数量______根
高大模板需注明（搭设高度≥8m或跨度≥18m）
施工单位
XX市政工程建设集团有限公司
需具备相应施工资质
监理单位
XX工程管理咨询有限公司
需具备市政工程监理资质
设计单位
XX交通规划设计研究院
专项方案设计单位
勘察单位
XX工程勘察院
提供地质勘察数据
建设单位
XX市城市建设投资集团有限公司
建设项目业主单位
检测单位
XX建设工程质量检测中心
具备CMA认证及结构检测资质
二、验收组织信息
项目
姓名
职务/职称
单位
职责
签字
验收组长
项目经理/总监理工程师
主持验收工作，审核验收结论
技术负责人
高级工程师/技术总工
施工单位
核查技术文件与方案执行情况
安全负责人
注册安全工程师
施工单位
检查安全防护与应急措施
监理工程师
专业监理工程师
监理单位
复核现场实测数据与规范符合性
质量检查员
质量员（持证）
施工单位
实施现场质量检查与记录
架子工长
架子工技师
施工单位
汇报搭设过程与技术交底执行
勘察代表
岩土工程师
勘察单位
提供地质参数与基础承载力建议
设计代表
结构工程师
设计单位
确认支架与结构匹配性
检测人员
检测工程师
检测单位
汇报材料与实体检测结果
三、验收时间与环境
项目
内容
备注
计划验收时间
2025年X月X日上午X时X分
实际验收时间
2025年X月X日上午X时X分
天气情况
气温______℃，风力______级，□晴□阴□小雨□其他______
雨天、大风（≥6级）不得进行露天验收
环境条件
现场无交叉作业□有交叉作业（已采取防护措施：______）
验收范围
支架搭设区域：轴线X-X至X-X，标高X.Xm至X.Xm
附验收区域示意图（见附件1）
第二部分验收依据与前提条件
一、验收依据
（一）法律法规与政策文件
《中华人民共和国安全生产法》（2021年修订）
《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）
《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》（住建部令第37号）
《关于进一步加强模板支架安全管理的通知》（住建部〔2024〕22号）
《XX省房屋建筑和市政基础设施工程高大模板支撑系统施工安全管理办法》（2024年）
《XX市建设工程安全文明施工管理规定》（2025年版）
（二）技术标准与规范
国家规范：
《建筑施工模板安全技术规范》（GB51210-2024）
《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ130-2024）
《建筑施工碗扣式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ166-2024）
《建筑施工承插型盘扣式钢管支架安全技术规程》（JGJ231-2024）
《钢结构工程施工质量验收标准》（GB50205-2020）
《混凝土结构工程施工质量验收规范》（GB50204-2020）
《建设工程施工现场安全防护用具及机械设备使用监督管理规定》（建设部令第166号）
行业标准：
《市政桥梁工程施工安全技术标准》（CJJ/T281-2024）
《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2024）
《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》（JGJ276-2024）
地方标准：
《XX省建筑施工模板支架安全技术规程》（DB32/T4860-2025）
《XX市市政工程模板支架质量验收标准》（DB3201/T1012-2025）
《XX省建设工程安全检测技术规程》（DB32/T4185-2025）
（三）项目相关文件
XX市XX大道跨XX河桥梁工程施工合同（编号：SZ-2025-XXX）
XX市XX大道跨XX河桥梁工程施工图（含结构施工图、模板支架布置图）
XX市XX大道跨XX河桥梁工程地质勘察报告（编号：KC-2025-XXX）
模板支架专项施工方案（编号：FA-2025-XXX，含专家论证报告）
模板支架荷载计算书（编号：JS-2025-XXX，经设计单位复核）
材料设备进场验收记录（编号：CL-2025-XXX）
支架搭设技术交底记录（编号：JD-2025-
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