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帕金森大病历

患者XXX，男性，68岁，退休教师，因“动作迟缓、右手震颤3年，加重伴行走困难1月”于2023年10月12日步行入院。患者神志清楚，对答切题，自述病情连贯。

现病史

患者3年前（2020年8月）无明显诱因出现右手不自主震颤，初为静止时明显（如持杯、坐位休息时），表现为拇指与示指“搓丸样”动作，频率约4-5次/秒，紧张或情绪激动时加重，随意运动（如拿取物品）及睡眠时减轻，未予重视。2021年3月，家属发现其动作逐渐变慢，系衬衫纽扣需时约5分钟（病前1分钟内完成），书写时字体变小（“小写症”），行距拥挤，就诊于外院门诊。查头颅CT未见明显异常，甲状腺功能正常，考虑“帕金森病可能”，予多巴丝肼片（美多芭）0.125g每日3次口服，震颤及动作迟缓改善，服药后1小时起效，持续约3小时。

2022年5月，患者自觉药效持续时间缩短至2小时，出现“剂末现象”，外院调整美多芭剂量至0.25g每日3次，症状控制可。2023年9月起，右手震颤频率无明显变化，但幅度增大，右下肢（踝部）出现静止性震颤，行走时起步困难（“冻结现象”），需原地小步踏步数秒后方能前行，步幅缩小（约30cm/步），双上肢摆动减少，转弯时身体僵硬，需分3-4小步完成。近1月上述症状进行性加重，行走时需扶拐，夜间翻身困难（需家属协助），伴排便费力（3-4天/次，质硬），夜间睡眠浅（每夜觉醒3-4次），多梦，无肢体抽搐、意识丧失，无头痛、头晕、视物模糊，无肢体麻木、疼痛，无饮水呛咳、吞咽困难。发病以来，食欲正常，体重无明显变化（近3年体重波动＜2kg）。

既往史

高血压病史5年（2018年诊断），最高血压150/90mmHg，规律口服苯磺酸氨氯地平片5mg每日1次，血压控制于120-130/70-80mmHg；否认糖尿病、冠心病、脑梗死病史；2015年因“阑尾炎”行保守治疗（具体用药不详），无手术史；否认食物、药物过敏史；预防接种史随社会常规。

个人史

生于山东省济南市，久居本地，无外地长期居住史；教师职业40年（退休10年），无长期粉尘、毒物（如杀虫剂、除草剂）接触史；吸烟史20年（10支/日），2015年戒烟；偶饮白酒（每月1-2次，每次约50ml），无酗酒史；适龄婚育，育1子1女，配偶及子女体健；否认冶游史。

家族史

父亲（已故，82岁）死于“脑梗死”，母亲（已故，78岁）死于“高血压性心脏病”；弟弟（65岁）体健，否认帕金森病、阿尔茨海默病等神经退行性疾病家族史；子女无类似症状。

体格检查

T36.5℃，P72次/分，R16次/分，BP130/80mmHg；身高172cm，体重68kg，BMI23.1kg/m2。发育正常，营养中等，慢性病容，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，皮肤干燥（双上肢伸侧可见少量脱屑），无肝掌、蜘蛛痣；浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏，眼球各方向活动自如，无眼震；双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中，无舌肌震颤；外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；口唇无发绀，口腔黏膜光滑，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音3次/分（较弱），移动性浊音阴性。脊柱、四肢无畸形，双下肢无水肿。

神经系统专科检查：神志清楚，精神可，反应稍迟钝（回答问题延迟约2秒），定向力（时间、地点、人物）正常，计算力（100-7连续减3，完成至79）、记忆力（近记忆：复述3个词语“苹果、书本、钥匙”，5分钟后回忆2个）、理解力正常；言语低弱，语速慢，无构音障碍；瞬目减少（约5次/分，正常12-15次/分），呈“面具脸”。

运动系统：右手静止性震颤（4-5Hz），拇指与示指“搓丸样”动作，右下肢踝部可见轻微静止性震颤（2-3Hz）；双侧肢体肌张力增高（右侧铅管样，左侧齿轮样），被动活动时阻力均匀一致；四肢肌力5级（徒手肌力测试），无肌肉萎缩；指鼻试验：右侧完成缓慢（上肢抬高至鼻尖需时约3秒，病前＜1秒），左侧稍慢（约2秒）；轮替动作：右手快速旋前旋后笨拙（10次/10秒，病前20次/10秒），左手15次/10秒；起坐试验：从仰卧位坐起需双手撑床，坐位站起需双手撑膝（“坐位起立试验阳性”）；步态：起步困难（原地踏步5秒后启动），行走时躯干前倾，步幅小（约30cm），双上肢联带运动消失，呈“前冲步态”，转弯时身体僵硬（需小步调整4步完成180°转身）。

感觉系统：四肢痛觉（棉签轻刺）、温度觉（冷/热水