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深静脉血栓形成的诊断和治疗指南

深静脉血栓形成（DVT）是血液在深静脉内异常凝结引起的血管疾病，好发于下肢，可导致肺栓塞（PE）、血栓后综合征（PTS）等严重并发症。其诊断需结合临床评估、实验室检查及影像学证据，治疗则需根据病情分期采取个体化方案。以下从诊断、治疗及特殊人群管理等方面展开详述。

一、临床表现与风险评估

DVT典型症状为单侧下肢肿胀（占90%以上）、疼痛（多为持续性钝痛或胀痛）、皮肤温度升高及浅静脉扩张，部分患者可出现Homan征（足背屈时小腿疼痛）阳性，但该体征特异性仅约30%，需结合其他指标综合判断。非典型表现包括双侧下肢不对称肿胀（周径差2cm有意义）、皮肤色素沉着或溃疡（提示慢性病变）。

风险评估是诊断的关键环节。常用Wells评分系统对临床概率进行分层：

-评分≤0分为低概率（DVT概率10%）；

-1-2分为中概率（10%-30%）；

-≥3分为高概率（30%）。

评分项目包括：既往DVT/PE史（1分）、近期手术/制动（≥3天）或卧床（1分）、肿瘤活动期（1分）、单侧下肢肿胀（1分）、小腿周径较对侧大3cm（1分）、局部压痛（1分）、可触及深静脉走行区索条（1分）、其他诊断（如蜂窝织炎）可能性低于DVT（-2分）。

二、诊断流程

（一）实验室检查

D-二聚体检测是重要筛查手段，敏感性95%，但特异性低（约40%）。低临床概率患者若D-二聚体阴性（定量500μg/L），可排除DVT；中/高概率患者D-二聚体阳性需进一步影像学检查。需注意妊娠、肿瘤、感染等状态可导致D-二聚体生理性升高，此时阴性结果更具排除价值。

（二）影像学检查

1.下肢静脉超声（CUS）：为首选检查，敏感性85%-95%，特异性90%-95%。阳性标准为静脉管腔不能被探头压闭（完全性血栓）或血流信号减弱/消失（部分性血栓）。需重点扫查股总静脉、股浅静脉、腘静脉及胫后静脉，腓静脉血栓需结合临床判断（约20%可自发溶解，5%-10%可能向近端延伸）。

2.CT静脉造影（CTV）：适用于超声阴性但临床高度怀疑、盆腔或下腔静脉血栓（超声难以显示）。需注射对比剂，肾功能不全者慎用。

3.磁共振静脉成像（MRV）：无需对比剂（非增强序列），对盆腔及髂静脉血栓敏感性高，适合孕妇及肾功能不全患者，但检查时间长、费用高。

三、急性期治疗（发病≤14天）

（一）抗凝治疗

抗凝是DVT治疗的基石，可预防血栓扩展、降低PE风险，并促进血栓部分溶解。

1.初始抗凝：

-低分子肝素（LMWH）：如依诺肝素1mg/kgq12h或达肝素100U/kgq12h，无需监测，肾功能不全（肌酐清除率30ml/min）需减量或换用普通肝素（UFH）。

-普通肝素（UFH）：负荷量80U/kg静推，后18U/kg/h静滴，维持活化部分凝血活酶时间（APTT）为正常1.5-2.5倍，适用于需快速逆转抗凝（如手术）或严重肾功能不全患者。

-新型口服抗凝药（NOACs）：直接Xa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班）或直接IIa因子抑制剂（达比加群）可作为初始治疗选择（无需桥接注射类抗凝药）。例如利伐沙班15mgbid×21天，后20mgqd；阿哌沙班10mgbid×7天，后5mgbid。

2.长期抗凝疗程：

-继发于可逆因素（如手术、制动）的首次DVT：疗程3个月。

-特发性（无明确诱因）首次DVT：疗程至少3个月，若出血风险低，可延长至6-12个月或长期抗凝（年复发风险约3%-8%）。

-肿瘤相关DVT：首选LMWH（如达肝素200U/kgqd×1个月，后150U/kgqd）或NOACs（需评估出血风险），疗程≥6个月（部分需长期抗凝）。

（二）溶栓治疗

适用于髂股静脉血栓（血栓范围广）、股青肿/股白肿（肢体缺血坏死风险高）或症状严重（如剧烈疼痛、肿胀影响肢体功能）且出血风险低的患者。

1.系统溶栓：尿激酶（2000-4000U/kg静滴，持续12-24小时）或重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA，50-100mg静滴），出血风险较高（颅内出血率约0.5%-1%），需严格筛选。

2.导管接触性溶栓（CDT）：经导管将溶栓药物直接注入血栓内，药物用量少（如rt-PA1-2mg/h，持续12-48小时），溶栓效率更高，可联合机械碎栓（如AngioJet）提高疗效，适用于中心型或混合型DVT。

（三）机械取栓与下腔静脉滤器（IVCF）

机械取栓（如Aspirex、Penumbra系统）通过导管抽吸或旋切血栓，适用于溶栓禁忌、溶栓失败或需快速恢复静脉血流的患者，术后需继续抗