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神经外科病历讨论记录范文

病历讨论记录

时间：2023年9月15日15:00-16:30

地点：XX医院神经外科示教室

主持：张XX（主任医师）

记录：李XX（住院医师）

参会人员：王XX（副主任医师）、陈XX（主治医师）、赵XX（住院医师）、刘XX（影像科副主任医师）、周XX（麻醉科主治医师）

一、病史汇报（住院医师赵XX）

患者男性，58岁，因“突发头痛伴左侧肢体无力12小时”于2023年9月14日22:00收入我科。

现病史：患者于9月14日10:00无明显诱因突发剧烈头痛（双侧颞部为著，持续性胀痛，VAS评分8分），伴恶心、非喷射性呕吐1次（胃内容物），随后出现左侧上肢持物不稳，行走时左下肢拖拽感，无言语含糊、意识障碍、抽搐及二便失禁。家属发现后立即送外院急诊，查头颅CT示“右侧基底节区高密度影，大小约3.5cm×3.0cm，周围可见低密度水肿带，中线结构左偏约0.5cm”，考虑“右侧基底节区脑出血”，予甘露醇125ml静滴降颅压、氨甲环酸止血等治疗，症状无缓解，左侧肢体无力加重（左上肢不能抬举，左下肢不能独立行走），为进一步治疗转至我院。

既往史：高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，平素规律口服“苯磺酸氨氯地平5mgqd”，未规律监测血压；2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍0.5gtid”，空腹血糖控制在7-9mmol/L；否认冠心病、脑梗死、肝炎、结核病史；否认手术、外伤及输血史。

个人史：吸烟史30年，20支/日；饮酒史20年，白酒约100ml/日（已戒3年）；否认毒物、放射性物质接触史。

家族史：父亲死于“脑出血”（具体不详），母亲患“高血压、糖尿病”，否认其他遗传病史。

入院查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP175/105mmHg；神志清楚，言语清晰，对答切题；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反射灵敏；左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏；左侧上肢肌力2级，左下肢肌力3级，右侧肢体肌力5级；左侧肌张力略增高，右侧肌张力正常；左侧腱反射（+++），右侧腱反射（++）；左侧巴氏征（+），右侧（-）；颈软，克氏征（-）；余系统查体未见明显异常。

辅助检查（本院急诊）：

-血常规：WBC10.2×10?/L，NEUT%82.3%，Hb145g/L，PLT220×10?/L；

-凝血功能：PT12.5s（正常对照11-14s），APTT32.1s（正常对照25-35s），FIB4.2g/L（正常对照2-4g/L），D-二聚体0.5mg/L（正常＜0.5mg/L）；

-生化：Glu10.5mmol/L，Cr78μmol/L，K?4.1mmol/L，Na?138mmol/L；

-头颅CT（9月14日23:00）：右侧基底节区类圆形高密度影，大小约3.8cm×3.2cm×3.0cm（体积约18.2ml，采用多田公式计算：长×宽×高×π/6），周围可见低密度水肿带（最大层面约0.8cm），中线结构左偏约0.6cm，右侧侧脑室受压变窄；

-头颅MRI+MRA（9月15日08:00）：右侧基底节区T1WI高信号、T2WI低信号灶，周围T2FLAIR高信号水肿带；MRA示右侧大脑中动脉分支未见明显狭窄、动脉瘤及动静脉畸形；

-心电图：窦性心律，电轴左偏，ST-T段无明显异常。

初步诊断：

1.右侧基底节区脑出血（高血压性？）

2.高血压病3级（极高危）

3.2型糖尿病

二、病例讨论

住院医师赵XX：

患者为中老年男性，急性起病，以头痛、左侧肢体无力为主要表现，有高血压、糖尿病病史及吸烟史，头颅CT明确右侧基底节区高密度影，符合脑出血典型表现。需重点考虑高血压性脑出血（最常见病因，占60%-70%），但需排除其他原因：①脑血管畸形：MRA未提示畸形血管团，但MRA对小血管显示可能不足，必要时需DSA；②脑肿瘤卒中：患者无慢性头痛、癫痫等病史，CT/MRI未见明显占位效应（除血肿本身），可能性较低；③凝血功能障碍：患者凝血功能基本正常，无抗凝/抗血小板药物使用史，可排除；④淀粉样脑血管病：多见于老年人，以脑叶出血为主，本例为基底节区，可能性小。目前患者神经功能缺损进行性加重（左侧肌力从入院前3级降至2级），中线移位0.6cm，血肿体积约18ml，需评估手术指征。

主治医师陈XX：

同意病史分析。高血压性脑出血的手术指征需结合血肿位置、体积、意识状态及神经功能恶化速度。基底节区出血手术阈值通常为：幕上血肿＞30ml（传统标准），但本例血肿体积18ml，未达传统阈值，不过患者存在以下情况需警惕：①神经功能进行性恶化（48小时内肌力下降≥2级）；②中线