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面瘫住院病历

患者王某某，男性，45岁，汉族，已婚，公司职员，现住XX市XX区XX路XX号，于2023年8月12日14时30分由门诊收入院，病史陈述者为患者本人，可靠程度：可靠。

一、主诉

左侧口角歪斜伴闭眼困难3天，加重1天。

二、现病史

患者于3天前（8月9日）晨起时无明显诱因自觉左侧面部发紧、麻木，未予重视；漱口时发现左侧口角漏水，进食时食物滞留于左侧齿颊间隙，照镜见左侧鼻唇沟变浅、口角向右歪斜，无头痛、头晕，无耳鸣、听力下降，无耳周疼痛及疱疹，无肢体麻木无力。当日下午自觉左侧眼睑闭合无力，用力闭眼时左眼仍露白（约2mm），无复视、视力下降。次日（8月10日）症状加重，左侧额纹消失，鼓腮时左侧口角漏气，左侧味觉减退（进食咸味食物时感觉减弱），仍无发热、耳痛、外耳道分泌物，无言语不清、吞咽困难。患者自行口服“维生素B1片”（10mgtid），症状无缓解。今日（8月12日）来我院门诊就诊，查头颅MRI未见明显异常，为进一步治疗收入院。自发病以来，患者精神稍紧张，睡眠欠佳（夜间易醒，每日睡眠约5小时），食欲正常，二便无异常，体重无明显变化。

三、既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病病史；否认肝炎、结核等传染病史；2018年因“急性阑尾炎”于XX医院行阑尾切除术，术后恢复良好；否认食物、药物过敏史；预防接种史随社会常规。

四、个人史

生于本地，久居原籍，无疫区居住史；从事办公室工作，近期工作压力较大（项目收尾阶段，连续2周每日加班至21时）；否认吸烟史，偶饮啤酒（每月1-2次，每次约200ml）；平素喜食辛辣，睡眠规律（病前每日23时入睡，7时起床）；病前3日曾连续2晚开窗吹空调（温度22℃，风向直对左侧面部）。

五、婚育史

28岁结婚，配偶体健；育有1子（15岁），体健；否认婚外性生活史。

六、家族史

父母健在（父68岁，母65岁），否认高血压、糖尿病及神经系统遗传病病史；兄妹2人（姐47岁，弟40岁），均体健；家族中无类似面神经炎或特发性面神经麻痹病史。

七、体格检查

T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP128/76mmHg；发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆（直径约3mm），对光反射灵敏，眼球各向运动无受限，无眼震。耳鼻无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻通气畅，无鼻翼扇动；口唇无发绀，伸舌居中，无震颤。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大，气管居中。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，双下肢无水肿；四肢肌力5级，肌张力正常，腱反射对称（++），病理反射未引出。

专科检查（面神经功能评估）：

-静态观察：左侧额纹消失，左侧眉梢低于右侧约3mm；左侧眼裂增宽（约5mm），右侧眼裂约3mm；左侧鼻唇沟变浅（深度约1mm），右侧约3mm；口角向右歪斜（左侧口角较右侧低约4mm）。

-运动功能：

-额肌：右侧能抬眉（额纹加深），左侧抬眉不能（额纹无变化）；

-眼轮匝肌：右侧闭眼有力（睫毛完全隐藏），左侧闭眼无力（用力闭眼时睫毛部分外露，角膜暴露约2mm，Bell征阳性：眼球向上外方转动）；

-颊肌：右侧鼓腮时颊部饱满，左侧鼓腮时口角漏气；

-口轮匝肌：示齿时右侧口角上提，左侧口角无明显运动；吹哨时左侧无力。

-感觉功能：左侧舌前2/3味觉减退（蔗糖、氯化钠溶液测试，左侧敏感度低于右侧）；耳周皮肤痛温觉正常，无触痛或疱疹。

-其他：听力粗测正常（右侧耳语距离5m，左侧4m）；茎乳孔区压痛（左侧+，右侧-）。

八、辅助检查

-血常规（2023-08-12门诊）：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比30%，血红蛋白145g/L，血小板220×10?/L。

-C反应蛋白（CRP）：3.2mg/L（正常＜10mg/L）。

-空腹血糖：5.2mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L）。

-头颅MRI平扫+弥散加权成像（DWI）（2023-08-12本院）：脑实质内未见异常信号影，脑室系统无扩张，脑沟裂无增宽，中线结构居中；双侧茎乳孔区未见占位性病变。

-面神经电图（EMG）（2023-08-12本院）：左侧面神经复合肌肉动作电位（CMAP）波幅为右侧的45%（右侧3.8mV，左侧1.7mV），潜伏期左侧4.2ms（右侧3.1ms），