电子病历2025分级评价标准.docx

电子病历2025分级评价标准

一、电子病历功能应用评价

（一）基础功能覆盖

1.门诊电子病历：需完整覆盖初诊、复诊、急诊等场景，支持主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断、处理意见（含处方、检查/检验申请、治疗方案）等核心内容的结构化录入。要求：

-主诉、现病史结构化字段覆盖率≥90%，其中现病史需包含起病情况、主要症状特点、病情发展变化、伴随症状、诊疗经过、一般情况等子项；

-诊断名称需与国家卫生健康委发布的《疾病分类与代码（ICD-10）》《手术操作分类与代码（ICD-9-CM-3）》完全匹配，诊断与检查/检验结果关联率