胆囊结石伴胆囊炎的完整病历.docx

胆囊结石伴胆囊炎的完整病历

一、一般情况

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

反复右上腹疼痛[X]年，再发加重[X]天。

三、现病史

患者于[X]年前无明显诱因出现右上腹疼痛，疼痛性质为隐痛，程度较轻，可忍受，不向他处放射，伴恶心，无呕吐，无发热、寒战，无黄疸，无腹胀、腹泻等不适。曾于当地医院就诊，行腹部超声检查提示“胆囊结石”，诊断为“胆囊结石伴胆囊炎”，给予抗炎、解痉等对症治疗后症状缓解。此后上述症状反