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腕管综合征临床路径

腕管综合征，作为临床常见的周围神经卡压性疾病，其诊疗过程的规范化对于提高疗效、改善患者生活质量至关重要。本临床路径旨在为临床医师提供一套系统、科学的诊疗思维与操作框架，以期实现对该病的精准化管理。

一、病史采集与体格检查

详细的病史采集是明确诊断的第一步。应重点关注患者症状的发生时间、性质、部位及加重或缓解因素。典型的主诉为正中神经支配区（拇、示、中指及环指桡侧半）的麻木、疼痛或感觉异常，症状常在夜间或清晨加重，可通过甩手、改变腕部姿势等方式获得暂时缓解。部分患者会主诉精细动作（如扣纽扣、拿筷子）困难。需详细询问患者的职业特点、有无长期反复腕部用力史，以及是否存在糖尿病、类风湿关节炎等基础疾病。

体格检查应全面而有侧重。首先进行视诊，观察腕部有无肿胀、畸形、皮肤颜色改变或瘢痕。触诊时注意腕管区域有无压痛，Tinel征（轻叩腕管处正中神经，其支配区出现麻木或刺痛感为阳性）和Phalen试验（腕关节极度屈曲并维持一分钟，出现正中神经支配区麻木或疼痛为阳性）是诊断腕管综合征的重要体格检查方法，应仔细操作并记录结果。此外，还需评估拇短展肌等正中神经支配肌肉的肌力，以及两点辨别觉等感觉功能。

二、辅助检查

（一）神经电生理检查

神经电生理检查是诊断腕管综合征的金标准，对于症状不典型或拟行手术治疗的患者尤为重要。它包括正中神经的感觉神经传导速度（SCV）和运动神经传导速度（MCV）测定，以及针极肌电图（EMG）检查。典型表现为正中神经在腕部的传导速度减慢、潜伏期延长，严重者可出现动作电位波幅降低甚至消失。肌电图可发现拇短展肌等肌肉出现失神经电位。

（二）影像学检查

1.X线检查：通常作为常规检查，可排除腕部骨性结构异常，如骨折、脱位、骨赘形成或骨性关节炎等，这些因素可能参与或加重腕管内压力增高。

2.超声检查：作为一种无创、便捷的检查手段，超声可清晰显示腕管内结构，测量正中神经的横截面积，观察神经有无肿胀、变细或回声改变，以及腕管内有无占位性病变（如腱鞘囊肿、脂肪瘤）。其动态观察能力有助于评估腕部活动时神经的受压情况。

3.MRI检查：能更精确地显示腕管内软组织结构，对于明确正中神经受压的部位、程度，以及有无滑膜增生、肿瘤等占位性病变具有较高价值。但因其费用较高，一般不作为首选，多用于复杂病例的评估。

三、诊断与鉴别诊断

根据患者典型的临床症状（如夜间麻醒、正中神经支配区感觉异常）、特征性的体格检查（Tinel征、Phalen试验阳性）以及神经电生理检查结果，腕管综合征的诊断通常并不困难。诊断要点在于症状、体征与辅助检查的一致性。

鉴别诊断应考虑其他可能引起手部麻木、疼痛的疾病：

1.颈椎病（神经根型）：多伴有颈肩部不适，疼痛麻木可沿上肢放射，颈椎影像学检查及神经电生理检查有助于鉴别。

2.胸廓出口综合征：症状可累及整个上肢，可有血管受压表现，Adson试验等特殊检查可能阳性。

3.旋前圆肌综合征：正中神经在肘部受压，旋前圆肌处可有压痛，Tinel征阳性点位于肘部。

4.糖尿病性周围神经病：多为双侧对称性、手套袜套样感觉障碍，常伴有其他糖尿病并发症。

5.雷诺病：以手指遇冷后苍白、发紫、潮红为特征，感觉异常多为整个手指。

四、治疗方案

腕管综合征的治疗应根据病情的严重程度、病程长短及患者的个体需求选择个体化方案。

（一）非手术治疗

适用于症状较轻、病程较短或存在手术禁忌证的患者。

1.休息与制动：避免腕部过度用力或重复性活动，必要时可佩戴腕关节中立位支具固定，尤其是夜间，以减轻腕管内压力。

2.物理治疗：如局部热敷、超声波、激光、经皮神经电刺激（TENS）等，可在一定程度上缓解症状。

3.药物治疗：口服非甾体类抗炎药（NSAIDs）可减轻局部炎症反应，但对神经卡压本身效果有限。对于症状较重者，可考虑腕管内局部注射糖皮质激素，但应注意严格无菌操作，避免反复多次注射，以防肌腱损伤等并发症。

4.康复锻炼：在症状缓解后，可进行腕部及手指的屈伸功能锻炼，以恢复关节活动度和肌肉力量。

（二）手术治疗

对于非手术治疗无效、症状严重影响生活和工作、或神经电生理检查提示有明显神经损害的患者，应考虑手术治疗。

1.手术指征：

*经规范非手术治疗3-6个月无效者。

*出现明显的大鱼际肌萎缩或拇对掌功能障碍者。

*神经电生理检查显示严重神经传导障碍者。

2.手术方式：目前临床上最常用的是腕管切开减压术，通过切开腕横韧带，解除对正中神经的压迫。随着微创技术的发展，内镜下腕管减压术也逐渐应用于临床，其具有创伤小、恢复快等优点，但对术者技术要求较高，需严格掌握适应证。

3.术后处理：术后伤口加压包扎，24-48小时内可冷敷以减轻肿胀。早期应鼓励患者进行手指的主动屈伸