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Y——1
重生入园前健康及饮
食检查表
幼儿姓名__________
出生年月____________
性别
______
班级__________
填表日期____________
出生状况
曾生病状况
传得病接触状况
足月
哮喘
甲肝
安产
气管炎
乙肝
难产
肺炎
结核病
胎吸
癫痫
腮腺炎
产钳
高烧抽筋
水痘
破腹产
习惯性脱臼
痢疾
窒息
传得病
其余
出生体重
其余疾病
体质状况
出生身长
有无过敏史
出生评分
家庭成员及
带养状况
家庭环境及
有无特别情
况
Y——2饮食状况
荤菜类喜爱不喜蔬菜类喜爱不喜爱豆制品喜爱不喜爱
欢
鸡青菜豆腐
鸭芹菜白干
鱼
西红柿
香干
虾
茄
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