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插入矫形外科骨板后骨折的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，45岁，已婚，系建筑工人，于2025年7月15日10：00因“高处坠落致左下肢疼痛、畸形、活动受限2小时”急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史及药物过敏史。吸烟史20年，每日约10支，饮酒史15年，每日饮白酒约2两。家族中无遗传性疾病史。

（二）受伤经过

患者当日在建筑工地3米高处搭建脚手架时，因脚下踏板松动不慎坠落，左侧身体先着地，当即感左大腿剧烈疼痛，无法站立及活动，伴局部肿胀、畸形。工友立即拨打120急救电话，急救人员到达现场后，给予左下肢夹板临时固定，静脉补液建立静脉通路后，以“左股骨骨折”诊断转运至我院急诊。

（三）入院检查

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。

2.体格检查：神志清楚，精神紧张，急性痛苦面容。左大腿明显肿胀，周径较右侧增粗约4cm，中下段可触及骨擦音及骨擦感，肢体呈短缩、外旋畸形（外旋约30°），左髋关节、膝关节主动及被动活动均受限，左足背动脉搏动可触及，搏动强度与右侧对称，左足趾感觉正常，末梢循环良好，毛细血管充盈时间约2秒。其余肢体无明显异常，神经系统检查未见阳性体征。

3.辅助检查：急诊血常规示白细胞计数9.5×10?/L，中性粒细胞比例68%，血红蛋白130g/L，血小板220×10?/L；凝血功能示凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L；血生化示谷丙转氨酶40U/L，谷草转氨酶35U/L，血肌酐75μmol/L，血尿素氮5.0mmol/L，血钾3.5mmol/L，血钠138mmol/L；血糖5.5mmol/L。

急诊左股骨正侧位X线片示：左股骨中下段粉碎性骨折，骨折线清晰，骨折端移位明显，可见多块碎骨片，骨皮质连续性中断（报告编号：XR20250715032）。进一步行左下肢CT平扫+三维重建示：左股骨中下段粉碎性骨折，骨折块移位，累及骨髓腔，周围软组织肿胀，未见血管、神经受压征象（报告编号：CT20250715089）。

（四）专科评估

采用骨折严重程度评分（FractureSeverityScore，FSS）对患者骨折情况进行评估，患者左股骨中下段粉碎性骨折，无其他部位合并伤，评分为8分，属于中度严重骨折。疼痛评估采用数字疼痛评分法（NRS），患者入院时主诉左大腿疼痛剧烈，NRS评分为8分。肢体肿胀评估采用下肢周径测量法，以髌骨上缘10cm处为测量点，左侧周径为52cm，右侧为48cm，肿胀程度为中度。

（五）心理社会评估

患者为家庭主要劳动力，受伤后担心手术效果及术后恢复情况，害怕影响今后工作及家庭经济收入，表现为精神紧张、焦虑不安，频繁向医护人员询问病情及治疗方案。家属对患者病情较为担忧，积极配合治疗，但对骨折术后护理知识了解较少。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛与骨折端移位、软组织损伤及手术创伤有关。

2.有感染的风险与手术切口、侵入性操作及机体抵抗力下降有关。

3.肢体活动障碍与骨折固定、疼痛及肌肉萎缩有关。

4.焦虑与担心手术效果、术后恢复及家庭经济负担有关。

5.知识缺乏与对骨折术后护理、功能锻炼及并发症预防知识不了解有关。

6.有深静脉血栓形成的风险与下肢制动、血液回流缓慢及血管壁损伤有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到有效控制，NRS评分降至3分以下。

2.患者手术切口愈合良好，无红肿、渗液等感染征象，体温及血常规指标正常。

3.患者肢体活动能力逐步恢复，术后2周可在床上进行主动肢体活动，术后1个月可借助助行器下床部分负重活动。

4.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。

5.患者及家属掌握骨折术后护理、功能锻炼及并发症预防知识。

6.患者无深静脉血栓形成等并发症发生。

三、护理过程与干预措施

（一）术前护理干预

1.疼痛管理：入院后立即遵医嘱给予左下肢持续皮牵引，牵引重量为体重的1/10～1/15，即4～5kg，以缓解骨折端移位引起的疼痛，并维持骨折复位。同时遵医嘱给予口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次，用药后30分钟评估患者疼痛情况，NRS评分降至5分。指导患者采用深呼吸、听音乐等分散注意力的方法缓解疼痛，避免因疼痛导致肌肉紧张加重病情。

2.病情观察：密切监测患者生命体征变化，每2小时测量1次体温、脉搏、呼吸、血压。观察左下肢末梢血液循环，包括足背动脉搏动、皮肤温度、颜色及感觉，每1小时观察1次，并做好记录。注意观察牵引部位皮肤情况，防止压疮发生。监测实验室检查指标，尤其是血常规、凝血功能及血生化指标，为手术做好准备。

3.术前准备：协助患