活髓切断术知情同意书.docx

活髓切断术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

一、治疗背景与目的

您因（主诉症状，如“右下第一恒磨牙深龋伴自发痛1周”/“上前牙外伤冠折露髓2小时”）就诊，经临床检查（如冷诊敏感、电活力测试反应异常）、影像学检查（如根尖X线片显示髓腔无明显透射影、根尖周组织无异常）及牙髓状态评估，诊断为（具体诊断，如“慢性牙髓炎（局限型）”/“年轻恒牙冠折露髓（露髓孔≤1mm）”）。

活髓切断术是针对牙髓部分感染但根髓健康的患牙设计的保存活髓治疗技术。其核心目的为：

1.去除感染的冠部牙髓组织，保