国家赔偿申请书范本（含赔偿事由+损失情况+赔偿标准）.docVIP

国家赔偿申请书范本（含赔偿事由+损失情况+赔偿标准）

第一部分：适用场景说明

国家赔偿申请书适用于公民、法人或其他组织认为国家机关及其工作人员行使职权时侵犯其合法权益并造成损害，依法要求国家承担赔偿责任的场景。例如，公安机关违法拘留公民，法院在审判过程中存在错误导致当事人遭受财产损失等情况。

第二部分：完整文书模板

国家赔偿申请书

赔偿请求人：[XX/名称]（公民应写明性别、年龄、民族、工作单位、住所、XX码；法人或其他组织应写明住所、法定代表人或主要负责人XX、职务）

联系方式：[详细的XXXX、电子邮箱等]

被请求赔偿义务机关：[机关名称]

法定代表人：[XX]，职务：[具体职务]

赔偿事由：

[详细阐述国家机关及其工作人员行使职权的行为，包括时间、地点、具体行为等，说明该行为如何违法以及与损害结果的因果关系。例如：“[具体日期]，[机关名称]工作人员[XX]在[地点]，以[具体理由]对本人进行了[具体违法行政行为，如违法拘留]，该行为违反了[相关法律法规名称及具体条款]。”]

损失情况：

（一）人身损害

1.[具体描述人身受到的损害，如身体受伤，写明受伤部位、程度等]

2.因人身损害产生的费用：

（1）医疗费：[具体金额，附医疗费用单据]

（2）误工费：[计算方式及金额，如“本人月工资[X]元，因伤误工[X]天，误工费为[X]元”]

（3）护理费：[如有，写明护理人员、护理时长及费用计算]

（4）其他：[如交通费等，详细说明]

（二）财产损害

1.[描述财产受损情况，如物品损坏、财产被违法扣押等]

2.财产损失价值：[评估方式及金额，如“经[评估机构名称]评估，损坏物品价值[X]元；被违法扣押财产价值[X]元（附评估报告等证据）”]

赔偿标准：

根据《中华人民共和国国家赔偿法》[具体条款]，人身损害赔偿按照国家上年度职工日平均工资计算（如侵犯人身自由赔偿金）；财产损害能返还的返还，不能返还的按照损害程度给付相应赔偿金等。

赔偿请求：

1.请求[被请求赔偿义务机关]赔偿因[具体违法侵权行为]造成的人身损害赔偿金[X]元（包括医疗费、误工费等各项明细）。

2.请求赔偿财产损害赔偿金[X]元（包括财产损失价值等明细）。

3.[如有其他合理赔偿请求，如赔礼道歉等，一并写明]

证据和证据来源，证人XX和住所：

[列举支持赔偿请求的证据，如行政处罚决定书（如有）、医疗记录、评估报告、证人证言（写明证人XX、住所及能证明的事项）等]

此致

[赔偿义务机关的上一级机关名称（如向赔偿义务机关申请未获处理或对处理结果不服时）]

赔偿请求人（签名或盖章）：[签名或加盖公章]

[申请日期]

第三部分：填写指导清单

1.赔偿请求人信息：

公民：准确填写XX、性别、年龄等基本信息，确保XX码无误，工作单位和住所详细具体，方便联系。

法人或其他组织：住所要写注册登记地址，法定代表人XX和职务与登记信息一致。

2.被请求赔偿义务机关：核实侵权行为的实施机关，确定准确名称。

3.赔偿事由：

时间：精确到年月日，如有多个时间节点（如多次违法传唤等）分别写明。

地点：具体到门牌号等详细地址。

行为：清晰描述，引用法律法规准确，说明因果关系要逻辑连贯。

4.损失情况：

人身损害：医疗费用单据等证据要齐全，误工费计算要符合实际工作收入情况（如提供工资流水等证明）。

财产损害：评估报告要由有资质的机构出具，扣押财产等情况要说明扣押时间、保管状态等。

5.赔偿标准：熟悉《国家赔偿法》相关条款，计算准确。

6.证据：

行政处罚决定书等官方文件要复印清晰。

证人证言要证人签字并按手印，注明证人联系方式。

7.结尾：签名或盖章要与赔偿请求人信息一致，申请日期准确。