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筋膜间室综合征住院病历模板

患者姓名：张XX性别：男年龄：32岁民族：汉族婚姻状况：已婚职业：建筑工人入院日期：2024年3月15日14:30记录日期：2024年3月15日15:00病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

主诉

右小腿肿胀、进行性疼痛伴活动受限6小时。

现病史

患者于今日8:00工作时被坠落的建筑模板（约50kg）砸中右小腿前外侧，当时感右小腿剧烈锐痛，局部肿胀，无法站立行走。工友立即移除重物，患者未做特殊处理，疼痛逐渐加重，自服“布洛芬缓释胶囊”（具体剂量不详）后无缓解。1小时前（13:00）自觉右小腿“胀闷如箍”，疼痛呈持续性烧灼样，足趾活动时疼痛加剧，伴右足背麻木感，无发热、恶心、呕吐，无肢体发凉、皮肤苍白。为求系统诊治，由工友送至我院急诊。急诊查右小腿正侧位X线示“右胫腓骨中段粉碎性骨折”，予临时石膏托外固定、抬高患肢及哌替啶50mg肌注镇痛（疼痛缓解不明显）。急诊查体发现右小腿张力进行性增高，被动背伸右足时疼痛剧烈，考虑“右小腿骨筋膜室综合征”可能，遂收入我科。自受伤以来，患者精神紧张，未进食水，未解大小便。

既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史及接触史；否认重大手术、外伤史；否认输血史；预防接种史随社会常规。

个人史

生于本地，长期从事建筑工作，否认烟酒嗜好；否认毒物、放射性物质接触史；否认冶游史。

婚育史

已婚，育有1子，配偶及子女体健。

家族史

父母体健，否认家族性遗传病史及肿瘤病史。

体格检查

T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP135/85mmHg。发育正常，营养中等，急性痛苦面容，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。鼻唇沟对称，伸舌居中。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。脊柱无畸形，四肢查体见专科情况。

专科情况

右下肢置于抬高架上（约30°），右小腿中段至踝上10cm范围肿胀明显，皮肤张力高、发亮，未见皮肤破损及瘀斑，皮温较左侧稍高（皮温计测量：右侧33.5℃，左侧31.2℃）。右小腿前侧、外侧压痛（+++），局部可触及骨擦感（石膏托固定后减轻），无反常活动。被动背伸右踝关节时（牵拉腓肠肌），右小腿后外侧疼痛剧烈（VAS评分9分）；被动跖屈右足趾时（牵拉胫前肌），右小腿前侧疼痛加剧（VAS评分8分）。右足背动脉可触及（左侧100次/分，右侧90次/分），胫后动脉搏动减弱（左侧++，右侧+）。右足背皮肤感觉减退（轻触觉：踇趾、第2趾外侧痛觉迟钝；两点辨别觉：右侧15mm，左侧5mm）。右足趾主动背伸、跖屈肌力减弱（背伸肌力3级，跖屈肌力4级）。左下肢及双上肢未见异常。

辅助检查

1.急诊X线（2024-03-1513:30）：右胫腓骨中段粉碎性骨折，断端移位约1.5cm，周围软组织肿胀。

2.下肢血管超声（2024-03-1514:00）：右胫前动脉血流速度减慢（峰值流速35cm/s，左侧60cm/s），管腔未见明显狭窄或血栓；右小腿深静脉血流未见异常。

3.实验室检查（2024-03-1514:10）：血常规：WBC12.5×10?/L（↑），NEUT%82%（↑），Hb145g/L；凝血功能：PT12.3s，APTT35s，D-二聚体0.3mg/L；肌酶：CK1850U/L（↑），CK-MB35U/L（↑），LDH280U/L（↑）；肾功能：BUN5.2mmol/L，Cr85μmol/L；电解质：K?4.2mmol/L，Na?138mmol/L。

4.筋膜间室测压（2024-03-1514:20）：使用Stryker压力测量系统，于右小腿前侧、外侧、后侧分别穿刺测压，前侧间室压力45mmHg（正常10mmHg），外侧间室压力40mmHg，后侧浅间室压力38mmHg，均30mmHg（诊断阈值）。

初步诊断

1.右小腿骨筋膜室综合征（前侧、外侧、后侧浅间室）

2.右胫腓骨中段粉碎性骨折

鉴别诊断

1.急性动脉栓塞：多表现为“5P征”（疼痛、苍白、无脉、感觉异常、麻痹），足背动脉多消失，皮肤温度显著降低。本例患者足背动脉可触及（减弱而非消失），皮温稍高，血管超声未提示动脉闭塞，可排除。

2.下肢深静脉血栓形成：以单侧肢体肿胀、浅静脉怒张、皮肤色素沉着为特征，疼痛多为胀痛，无进行性筋膜间室高