盆腔炎病历模板范文.docxVIP

盆腔炎病历模板范文

患者姓名：李XX性别：女年龄：28岁婚姻状况：已婚职业：教师就诊日期：2023年11月20日主诉：下腹痛伴发热5天，加重1天。

现病史：患者5天前无明显诱因出现下腹部疼痛，初始为持续性钝痛，以耻骨联合上及双侧髂窝为著，活动或性生活后疼痛加重，伴发热（自测体温最高38.9℃），午后发热明显，伴畏寒，无寒战。同时自觉阴道分泌物增多，呈黄色脓性，有腥臭味，无外阴瘙痒、尿频尿急尿痛，无腹泻或便秘。曾自行服用“布洛芬缓释胶囊”（0.3gbid），服药后体温可降至37.5℃左右，腹痛稍缓解，但未规律治疗。1天前因劳累后腹痛加剧，转为持续性绞痛，向腰骶部放射，发热持续（自测体温39.1℃），伴恶心，无呕吐、头晕头痛，无肛门坠胀感，今为进一步诊治就诊。自发病以来，精神食欲稍差，睡眠受疼痛影响，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：2年前因“外阴瘙痒、白带增多”诊断为“细菌性阴道炎”，予甲硝唑栓剂治疗1周后症状缓解；否认高血压、糖尿病、心脏病史；否认结核、肝炎等传染病史；2020年6月因“早孕”于外院行人工流产术（孕6周），术后无发热、腹痛等不适；否认药物、食物过敏史；预防接种史随社会常规。

个人史：生于本地，久居无异地居住史；职业为教师，工作压力中等；否认吸烟、饮酒史；平素卫生习惯：每日清水清洗外阴，经期使用卫生棉条（每4-6小时更换），偶有经期性生活（近1年约2-3次）；近3月性生活较频繁（约3-4次/周），性伴侣固定（丈夫，体健），未采取避孕措施。

月经史：初潮13岁，周期28-30天，经期5-7天，经量中等（每日换卫生巾4-5片），色暗红，无血块，无痛经；末次月经2023年10月15日（LMP：2023.10.15），经期及经量同平素。

婚育史：25岁结婚，G2P1（孕2次，产1次）；2021年12月顺产1女婴（足月，体重3.2kg），无产后感染史；2020年6月人工流产1次（详见既往史）；现有1女，体健；丈夫体健，无性传播疾病史。

体格检查：

T38.9℃，P98次/分，R20次/分，BP110/70mmHg；发育正常，营养中等，神志清楚，痛苦面容，自动体位；全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹；浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大；颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，下腹正中及双侧髂窝压痛（+），反跳痛（+），肌紧张（±），肝脾肋下未触及，Murphy征（-），麦氏点压痛（-），移动性浊音（-），肠鸣音4次/分，未闻及气过水声；脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿；生理反射存在，病理反射未引出。

妇科检查（截石位，消毒后）：

外阴：发育正常，已婚已产式，无红肿、溃疡；

阴道：通畅，黏膜充血（Ⅱ度），内见大量黄色脓性分泌物，量约5ml，有腥臭味；

宫颈：光滑，无陈旧性裂伤，举痛（+），摇摆痛（+），表面见脓性分泌物附着；

子宫：前位，正常大小（约5cm×4cm×3cm），质中，活动度差（因压痛患者拒绝深压），压痛（++）；

附件：左侧附件区增厚，可触及条索状包块（约3cm×2cm），边界欠清，压痛（++）；右侧附件区增厚，压痛（+），未及明显包块；子宫直肠陷凹未触及明显结节。

辅助检查（2023年11月20日）：

1.血常规：WBC14.2×10?/L（参考值4.0-10.0×10?/L），NEUT%85.6%（参考值40-75%），HGB125g/L（参考值115-150g/L），PLT280×10?/L（参考值125-350×10?/L）；

2.炎症指标：CRP58mg/L（参考值＜10mg/L），PCT0.3ng/mL（参考值＜0.5ng/mL），ESR42mm/h（参考值0-20mm/h）；

3.阴道分泌物检查：清洁度Ⅳ度（参考值Ⅰ-Ⅱ度），白细胞（+++），脓细胞（+），线索细胞（-），滴虫（-），真菌（-）；淋球菌核酸检测（+），沙眼衣原体核酸检测（-）；

4.妇科超声（经阴道）：子宫大小5.2cm×4.1cm×3.8cm，肌层回声均匀，内膜厚0.8cm，回声欠均匀；左侧输卵管增粗（直径约1.2cm），管腔内见细密点状回声，左侧附件区探及3.2cm×2.1cm不均质回声区（考虑输卵管积脓可能），边界欠清，内见点状血流信号；右侧输卵管增粗（直径约1.0cm），管壁毛糙；子宫后方探及深约1.8cm液性暗区（盆腔积液）；

5.血β-HCG：0.3mIU/mL（参考值＜5mIU/mL）；

6.肝肾