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产后溶血尿毒症综合征发病机制与多学科诊疗2025

溶血尿毒症综合征(hemolyticuremicsyndrome,HUS)是

罕见但致命的血栓性微血管病(TMA)之一，以非免疫性溶血性贫

血、血小板减少症和肾功能损害为特征，发病率约为1/1。万~2/10

万[1]。典型HUS是由产志贺毒素的大肠埃希菌感染所致，多发

生于儿童(约占HUS的10%);此外，HUS常见的原因是侵袭性

肺炎链菌感染，约占HUS的5%~15%[2];非典型HUS(aHUS)

多与补体旁路的异常调节有关，现称为补体介导型溶血尿毒症综合征

(complement-mediatedthromboticmicroangiopathies,

M-HUS)[3],可在任何年龄发生，成人病例占大多数，约占所

有儿童病例的1。％[2]oM-HUS的确切全患病率和发病率尚

不清楚，目前研究表明，2。岁及以上人群的患病率约为2.2/10。万

-9.4/100万[2,4]o既往的研究表明，56%的成年M-HUS患

者患有终末期肾病(end-stagerenaldisease,ESRD)或在1年

后死亡[1],近期的研究表明，31%的成人M-HUS患者在诊断

后1年、49%在诊断后5年分别发展为ESRD(或与5抗体的应

用有关)[5]o

有研究在对妊娠相关HUS患者进行平均7.2年的随访期间，53%

的患者达到ESRD,19%的患者患有慢性肾病，28%的患者出现HUS

复发[6]。妊娠相关HUS发生率约为1/25000例妊娠，占所有

TMA病例的7%,其中79%出现在产后[7-8]。尤其是对于首次妊

娠相关HUS,最常发生在产后(94%)[9]o

产后溶血尿毒症综合征(postpartumhemolyticuremic

syndrome,PHUS)是指在结束妊娠后短时间内发生的急性肾功能

衰竭、血管内溶血等综合征，与不受控制的补体途径激活有关，如果

不及时诊断和治疗，会危及生命或发展为ESRD。因此，本文聚焦

PHUS,结合最新证据，针对PHUS的诊疗构建多学科团队(MDT),

以期对PHUS产妇进行成功救治,进一步降低危重孕产妇病死率和

远期后遗症发生率。

01PHUS的发病机制

1.1内皮细胞功能障碍与凝血-纤溶失衡

内皮细胞损伤是PHUS的核心病理环节。肾脏局部的内皮细胞功能

障碍与微血管性溶血及血管内凝血，是目前PHUS发病机制中公认

的观点。分娩过程中胎盘微粒及其所携带的细胞因子导致内皮细胞连

接破坏，血管通透性增加，内皮细胞损伤，组织因子和其他促凝物质

激活凝血系统，暴露的基底膜激活血小板和凝血系统，导致微血栓形

成。另外，内皮细胞损伤后释放大量超大分子质量血管性血友病因子

(vWF)多聚体，其介导血小板与受损血管内皮黏附，促进血小板聚

集。血小板、纤维蛋白在肾小毛细血管内皮细胞损伤处形成纤维蛋

白网，红细胞和血小板流经肾脏毛细血管时受到冲撞和挤压，引起进

行性加剧的微血管性溶血性贫血和血小板减少。肾脏内皮细胞高度肿

胀及微血管病理状态引起广泛的微循环障碍和血栓形成，导致肾小

滤过率急剧下降，肾脏发生肾皮质肿胀、坏死，最终导致急性肾功能

衰竭。

此外，产后妇女血循环中的纤维蛋白原水平显著升高，凝血因子

vm活性增强，促进血凝块形成；vwf水平升高，促进血小板黏附

和聚集，血液呈现高凝状态；蛋白c和蛋白s水平下降，抗凝血酶

m活性降低，对凝血酶的抑制减少，抗凝机制减弱；纤溶酶原激活物

抑制剂-1(PAI-1)和纤溶酶原激活物抑制剂-2(PAI-2)水平升高，

抑制纤溶系统，纤溶活性的降低，减少血块溶解；血小板计数处于较

高水平，血小板活性增强，促进凝血。以上变化导致血液呈现高凝状

态，血栓形成风险增加，可导致某些妊娠并发症如胎盘早剥、流产等

的发生，胎盘释放的凝血活酶导致凝血机制激活，在肾脏形成微血栓

而致病。

1.2补体系统异常激活

补体系统在正常妊娠中发挥重要作用，但补体系统异常激活可能触发

PHUSo研究发现，补体因子中的致病基因变异可导致调节蛋白(如

补体因子H、补体因子I、D46等)功能丧失或功能获得变异(如

3或因子B)。目前已知的致病突变基因包括：编码补体因子H(