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医院感染控制工作实施细则

一、总则

医院感染控制（以下简称“感控”）是保障医疗质量与患者安全的核心环节，也是衡量医疗机构管理水平的重要标志。为有效预防和控制医院感染，降低感染风险，保护患者、医务人员及其他相关人员的健康安全，依据国家相关法律法规及行业标准，结合本院实际，特制定本细则。本细则适用于医院内所有医疗活动、诊疗区域及全体医务人员、进修人员、实习人员、工勤人员、患者及其家属。感控工作应坚持“预防为主、常抓不懈、科学防控、全员参与”的原则，融入医疗服务全过程。

二、组织管理与职责

（一）组织架构

医疗机构应建立健全感控管理体系，成立医院感染管理委员会，由院长或分管副院长担任主任委员，成员包括医务、护理、院感、检验、药剂、后勤、各临床科室及重点部门负责人等。委员会下设办公室，通常挂靠在相关职能部门（如医务部或护理部），负责日常感控工作的组织、协调、监督与指导。

（二）职责分工

1.医院感染管理委员会职责：审定感控规划、制度和工作计划；审议感控工作中的重大问题并提出决策建议；组织开展全院性的感控知识培训与宣传教育；定期召开会议，听取工作汇报，评估工作效果。

2.感控管理部门/专职人员职责：具体组织实施感控规划和制度；开展医院感染监测、风险评估与流行病学调查；对全院感控工作进行技术指导和监督检查；负责医院感染暴发事件的报告与协调处置；参与抗菌药物临床应用管理；组织感控知识与技能培训。

3.临床科室感控小组职责：在科室主任领导下，由护士长、感控医生及感控护士组成。负责本科室感控制度的落实；开展日常感控监测与自查；及时上报医院感染病例和暴发事件；组织科内人员学习感控知识；监督手卫生、消毒灭菌等措施的执行情况。

4.医务人员职责：严格遵守感控制度和操作规程；掌握并正确实施手卫生、标准预防等基本技能；主动参与感控培训；及时发现和报告医院感染病例；做好自身职业防护。

三、核心防控措施

（一）手卫生

手卫生是预防医院感染最经济、最有效的措施。所有医务人员必须严格执行手卫生规范，在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者体液或分泌物后、接触患者使用过的物品后等关键环节，均应按照“七步洗手法”认真洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。医疗机构应在诊疗区域内设置充足、便捷的手卫生设施，并定期开展手卫生依从性监测与促进活动。

（二）清洁、消毒与灭菌

1.环境清洁与消毒：根据环境表面污染程度及风险等级，采取适宜的清洁与消毒方法。诊疗区域应定期进行清洁消毒，高频接触表面（如床栏、床头柜、门把手、听诊器等）应增加清洁消毒频次。清洁工具应分区使用，避免交叉污染。

2.医疗器械、器具与物品的消毒灭菌：严格执行消毒灭菌技术操作规范。进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。应根据物品的性质选择合适的灭菌或消毒方法，并确保灭菌/消毒效果监测合格。

3.消毒剂的规范使用：选择符合国家标准的消毒剂，严格按照说明书要求的浓度、作用时间和使用方法进行操作。定期监测消毒剂的浓度和有效性。

（三）医疗废物管理

严格按照《医疗废物管理条例》及相关规定，对医疗废物进行分类收集、包装、标识、内部转运和暂存。医疗废物应置于专用包装物或容器内，并有明显的警示标识。严禁医疗废物与生活垃圾混放，严禁随意丢弃。医疗废物的处置应委托有资质的单位进行。

（四）感染性疾病的预防与控制

1.标准预防：将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物（不含汗液）以及破损皮肤和黏膜均视为具有潜在传染性，在诊疗活动中必须采取防护措施，包括手卫生、使用个人防护用品（如口罩、帽子、手套、护目镜、隔离衣等）、安全注射等。

2.额外预防：在标准预防的基础上，根据患者感染病原体的传播途径（如飞沫传播、接触传播、空气传播），采取相应的额外防护措施，如佩戴医用外科口罩或医用防护口罩、护目镜/防护面屏、穿隔离衣或防护服等。

3.重点部门与重点环节防控：对手术室、ICU、新生儿病房、血液透析中心、内镜中心、检验科等重点部门，应制定更为严格的感控措施。加强对侵入性操作（如中心静脉置管、气管插管、导尿等）的管理，严格遵守操作规程，降低感染风险。

（五）医院感染监测与报告

1.监测内容：包括医院感染病例监测（全面综合性监测或目标性监测）、消毒灭菌效果监测、手卫生依从性监测、环境卫生学监测、多重耐药菌监测等。

2.报告制度：医务人员发现医院感染病例时，应及时填写医院感染病例报告卡，并按规定程序上报至感控管理部门。发生医院感染暴发或疑似暴发时，应立即报告，并启动应急预案。

3.数据分析与利用：感控管理部门定期对监测数据进行汇总、分析，及时发现感染危险因素和流行趋势，为制定防控措施提供依据，并将结果反馈给相关科室，促进持续改