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牙周病历门诊模板

患者姓名：张××性别：女年龄：42岁就诊日期：2024年3月15日主诉：牙龈反复出血伴牙齿松动3个月，近1周刷牙时出血量增多，下前牙自觉咬合无力。

现病史：患者自述3个月前无明显诱因出现刷牙时牙龈出血，偶有咬硬物（如苹果）时渗血，未予重视；近1个月出血频率增加，晨起唾液中可见血丝，同时发现下前牙（11、21、31、41）逐渐松动，咀嚼较硬食物（如坚果）时感无力；近1周刷牙出血加重，每次刷牙后牙龈持续渗血约2-3分钟，自行使用云南白药牙膏无缓解。否认牙龈肿痛、溢脓及自发性疼痛史，否认牙齿冷热敏感或夜间痛。曾于2023年10月在社区诊所行“超声波洗牙”，术后出血缓解约1个月，后症状复现。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等系统性疾病史；否认肝炎、结核等传染病史；2018年因“阑尾炎”行腹腔镜手术，术后恢复良好；否认药物（青霉素、头孢等）及食物过敏史；近3个月未服用抗凝药物（如阿司匹林）。

个人史：吸烟史5年，每日约5支；偶饮酒（啤酒，每月1-2次）；口腔卫生习惯：每日刷牙2次（晨起、睡前），每次约1分钟，采用横刷法；从未使用牙线或间隙刷；饮食习惯：喜食甜食（每日饮用含糖饮料1-2次），偶食辛辣。

家族史：母亲60岁时因“牙周病”拔除多颗牙齿，父亲无牙周相关疾病史；否认糖尿病、血液系统疾病家族史。

口腔检查（2024年3月15日）：

1.牙龈情况：全口牙龈呈暗红色，前牙区（11-21、31-41）龈缘肿胀明显，龈乳头圆钝，部分覆盖牙面1/3，探诊易出血（BOP阳性率约65%）；后牙区（14-27、34-47）牙龈色略红，质地松软，探诊出血（BOP阳性率约40%），未及明显溢脓；附着龈宽度：前牙唇侧约2-3mm，后牙颊侧约3-4mm，未见牙龈退缩。

2.牙周袋及附着丧失：使用CPI探针（刻度0-5-8-11-14mm）探诊，全口牙周袋深度（PD）测量如下：

-前牙区：11唇侧PD5-6mm（近中5mm，远中6mm），腭侧PD4-5mm；21唇侧PD5-6mm（近中6mm，远中5mm），腭侧PD4-5mm；31唇侧PD5-6mm（近中5mm，远中6mm），舌侧PD4-5mm；41唇侧PD5-6mm（近中6mm，远中5mm），舌侧PD4-5mm；

-后牙区：16颊侧PD6-7mm（近中7mm，远中6mm），腭侧PD5-6mm；26颊侧PD5-6mm（近中6mm，远中5mm），腭侧PD4-5mm；36颊侧PD6-7mm（近中7mm，远中6mm），舌侧PD5-6mm；46颊侧PD5-6mm（近中6mm，远中5mm），舌侧PD4-5mm；

-余牙PD2-4mm。

附着丧失（AL）：前牙区（11、21、31、41）AL4-5mm；16、36颊侧AL5-6mm；余牙AL2-3mm。

3.牙齿松动度：采用镊子夹取牙齿颊舌向及近远中向摇动检查，11、21、31、41松动Ⅰ度（松动度≤1mm）；16、36松动Ⅰ度（颊舌向松动≤1mm）；余牙无松动。

4.咬合关系：恒牙列，中性关系（安氏Ⅰ类），前牙覆Ⅱ度（上前牙覆盖下前牙唇面2/3），覆盖3mm；后牙咬合接触紧密，前牙区咬合时可见早接触点（11、21切缘与41、31切缘）。

5.牙列及牙体情况：牙列完整（无缺失牙），牙冠形态正常；牙面可见中量软垢及菌斑（菌斑指数PLI：前牙区2-3分，后牙区1-2分）；全口牙颈部可见褐色龈下牙石（牙石指数CI：前牙区2分，后牙区1分）；14、24近中邻面可见浅龋（探诊粗糙，无龋洞形成）。

6.其他软组织结构：口腔黏膜色泽正常，未见溃疡、白斑；舌背乳头无异常，舌苔薄白；唾液分泌量正常，无异味。

辅助检查：

1.全口曲面断层片（2024年3月15日）：全口牙槽骨呈水平型吸收，前牙区（11-21、31-41）骨吸收达根长1/2（根长约12mm，骨缘至釉牙骨质界距离约6mm）；16、36颊侧骨吸收达根长1/3（根长约14mm，骨缘至釉牙骨质界距离约5mm）；余牙骨吸收至根长1/4以内；未见牙根吸收或根折影像；牙周膜间隙增宽（前牙区约0.3mm，正常≤0.2mm）；根尖周组织无异常密度影。

2.血常规（2024年3月15日）：白细胞计数6.2×10?/L（正常4-10×10?/L），红细胞计数4.5×1012/L（正常3.5-5.0×1012/L），血红蛋白125g/L（正常110-150g/L），血小板计数200×10?/L（正常100-300×10?/L），未见异常。

3.空腹血糖（2024年3月15日）：5.8mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），未达糖尿病诊断标准。