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血液制品治疗知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________科室：__________床号：__________

您因病情需要，需接受血液制品治疗。为保障您的知情权利，现将相关信息向您充分说明，请您在完全理解后决定是否同意接受治疗。

一、血液制品的类型及用途

本次拟使用的血液制品包括（根据实际情况勾选或填写）：□红细胞悬液□冰冻血浆□单采血小板□冷沉淀□人血白蛋白□免疫球蛋白（具体类型：__________）。以下为各类制品的具体说明：

1.红细胞悬液：通过全血去除血浆后加入红细胞保存液制备，主要成分为红细胞，用于纠正因失血、溶血或骨髓造血功能障碍导致的贫血。当血红蛋白（Hb）＜70g/L时，或Hb在70-100g/L但存在缺氧症状（如心悸、气促、头晕）、心脑血管基础疾病时，输注红细胞可快速提升携氧能力，降低器官功能衰竭风险。

2.冰冻血浆：全血分离血浆后在-30℃以下冰冻保存，含有白蛋白、球蛋白、凝血因子（如因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ）及纤维蛋白原等成分，主要用于补充凝血因子缺乏（如肝病、DIC、大量输血后凝血功能障碍）或纠正低血容量（需结合患者循环状态评估）。

3.单采血小板：通过血细胞分离机从单一供者采集的血小板浓缩液，每袋含血小板≥2.5×10^11个，用于血小板计数＜20×10^9/L（自发性出血风险高）或血小板计数＞20×10^9/L但存在活动性出血（如颅内出血、消化道出血）的患者，可快速提升血小板数量，改善止血功能。

4.冷沉淀：冰冻血浆在4℃融化后离心分离的白色沉淀物，主要含因子Ⅷ、纤维蛋白原、血管性血友病因子（vWF）及因子ⅩⅢ，适用于纤维蛋白原缺乏（＜1.0g/L）、血友病A（因子Ⅷ缺乏）或血管性血友病（vWD）的患者，每单位冷沉淀可提升纤维蛋白原约50-100mg/L。

5.人血白蛋白：通过低温乙醇法从血浆中提取的纯白蛋白制剂（浓度通常为20%或25%），用于纠正严重低白蛋白血症（白蛋白＜25g/L）伴水肿、腹水或低血容量性休克（需结合晶体液使用），可提高血浆胶体渗透压，减少组织间隙液体潴留。

6.免疫球蛋白：包括静注人免疫球蛋白（IVIG）和特异性免疫球蛋白（如乙肝免疫球蛋白）。IVIG含广谱IgG抗体，用于原发性或继发性免疫缺陷、自身免疫性疾病（如特发性血小板减少性紫癜、重症肌无力）或严重感染的辅助治疗；特异性免疫球蛋白用于暴露后预防（如乙肝、狂犬病）或特定病原体感染的治疗。

二、治疗的必要性

根据您的病情：__________（需具体描述，如“上消化道大出血后血红蛋白持续下降至52g/L，经药物止血、补液后仍有活动性出血，存在心脑缺氧风险”或“肝硬化失代偿期，凝血功能检测示PT延长至32秒（正常11-14秒），INR2.8，拟行脾切除术，需补充血浆纠正凝血障碍”），目前常规治疗（如补液、止血药物、促造血治疗等）无法快速改善关键指标（如Hb、血小板计数、纤维蛋白原水平），若不及时输注血液制品，可能导致__________（如“多器官功能衰竭”“颅内出血”“感染性休克”等），严重威胁生命。因此，血液制品治疗是当前挽救生命或改善预后的必要措施。

三、可能的风险及并发症

尽管血液制品需经严格检测和制备（包括病原体筛查、灭活/去除病毒工艺、无菌操作等），但受现有技术限制，仍存在以下风险（不限于）：

1.输血反应（常见）

-发热反应：发生率约0.5%-1%，多因受血者体内存在白细胞抗体，与输入的白细胞发生反应，表现为输血开始后15分钟至2小时内出现寒战、发热（体温升高＞1℃），偶伴头痛、恶心。处理：暂停输血，监测生命体征，给予对乙酰氨基酚等退热药物，通常可缓解。

-过敏反应：发生率约0.1%-3%，与受血者对血浆蛋白过敏有关，轻度表现为皮肤瘙痒、荨麻疹；中重度可出现喉头水肿、支气管痉挛、血压下降（过敏性休克）。处理：轻度予抗组胺药（如氯雷他定）；中重度立即停止输血，皮下注射肾上腺素（0.3-0.5mg），静脉补液及糖皮质激素（如地塞米松10mg）。

2.严重并发症（少见但可能危及生命）

-溶血性输血反应：发生率约1/10万，多因ABO血型不合（急性溶血）或Rh血型不合（迟发性溶血）导致红细胞破坏。急性溶血表现为输血数分钟内出现腰背痛、酱油色尿、血压下降、DIC；迟发性溶血（输血后2-14天）表现为黄疸、血红蛋白下降。处理：立即停止输血，碱化尿液（碳酸氢钠），维持尿量（呋塞米），严重者需血液净化治疗。

-输血相关急性肺损伤（TRALI）：发生率约1/5000-1/10000，与供者血浆中的白细胞抗体