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(新)医保基金内控管理工作计划(3篇)

第一篇

为进一步加强医保基金内控管理，确保医保基金的安全、合理、有效使用，根据国家和地方有关医保政策法规，结合本单位实际情况，特制定本工作计划。

一、工作目标

通过完善内控管理制度，加强内部监督检查，规范业务操作流程，提高工作人员的风险意识和责任意识，有效防范医保基金管理风险，确保医保基金安全运行，为参保人员提供优质、高效的医保服务。

二、工作内容及措施

（一）制度建设与完善

1.梳理现有医保基金内控管理制度，结合最新政策法规和实际工作需求，对制度进行修订和完善。重点完善医保基金收支管理、费用审核、待遇支付、信息系统管理等方面的制度，明确各岗位的职责和权限，确保制度的科学性、合理性和可操作性。

2.建立健全医保基金风险预警机制，制定风险预警指标体系，定期对医保基金运行情况进行分析和评估，及时发现潜在的风险隐患，并采取相应的措施进行防范和化解。

3.加强医保基金内部审计制度建设，成立内部审计小组，定期对医保基金的收支、管理情况进行审计，审计内容包括医保基金的筹集、支付、结余情况，以及医保服务协议的执行情况等。审计结果要及时反馈给相关部门和人员，并督促其进行整改。

（二）业务流程规范

1.优化医保基金征缴流程，加强与税务部门、参保单位的沟通协调，确保医保基金征缴工作的顺利进行。建立参保人员信息动态管理机制，及时更新参保人员的基本信息和缴费情况，避免出现漏缴、少缴等问题。

2.严格医保费用审核流程，加强对定点医疗机构和定点零售药店的服务协议管理，明确双方的权利和义务。建立医保费用审核专家库，对大额、疑难医保费用进行集体审核，确保医保费用的合理性和合规性。加强对医保费用的日常监控，运用信息化手段对医保费用的发生情况进行实时监测，及时发现和处理违规行为。

3.规范医保待遇支付流程，严格按照医保政策规定的待遇标准和支付范围进行待遇支付。建立医保待遇支付审核制度，对参保人员的待遇申请进行严格审核，确保待遇支付的准确性和公正性。加强对医保待遇支付的跟踪管理，定期对待遇支付情况进行回访，了解参保人员的满意度和意见建议。

4.加强医保信息系统管理，建立健全医保信息系统安全管理制度，加强对医保信息系统的安全防护，确保医保信息的安全和保密。定期对医保信息系统进行维护和升级，优化系统功能，提高系统的稳定性和运行效率。加强对医保信息系统操作人员的培训和管理，提高其业务水平和安全意识，避免因操作不当导致医保信息泄露和系统故障。

（三）人员培训与教育

1.制定医保基金内控管理培训计划，定期组织工作人员参加医保政策法规、内控管理知识、业务操作技能等方面的培训。培训内容要紧密结合实际工作，注重培训效果，通过培训提高工作人员的业务水平和风险意识。

2.加强对定点医疗机构和定点零售药店工作人员的医保政策培训，提高其对医保政策的理解和执行能力。定期组织召开医保政策培训会议，向定点医疗机构和定点零售药店宣传医保政策法规和服务协议要求，解答其在医保服务过程中遇到的问题。

3.开展医保基金内控管理宣传教育活动，通过多种渠道向参保人员宣传医保政策法规和医保基金内控管理的重要性，提高参保人员的自我保护意识和监督意识。可以通过发放宣传资料、举办宣传讲座、设置宣传栏等方式进行宣传教育。

（四）监督检查与考核

1.建立健全医保基金内控管理监督检查机制，定期对医保基金内控管理工作进行监督检查。监督检查内容包括制度执行情况、业务操作流程规范情况、人员培训教育情况等。对发现的问题要及时进行整改，并追究相关人员的责任。

2.加强对定点医疗机构和定点零售药店的监督检查，建立健全定点医疗机构和定点零售药店考核评价机制，定期对其医保服务质量、医保费用控制等情况进行考核评价。对考核评价结果优秀的定点医疗机构和定点零售药店给予表彰和奖励，对考核评价结果不合格的定点医疗机构和定点零售药店要进行限期整改，情节严重的要解除服务协议。

3.建立医保基金内控管理考核制度，将医保基金内控管理工作纳入单位年度绩效考核体系，对各部门和工作人员的医保基金内控管理工作进行考核评价。考核结果与个人绩效挂钩，激励工作人员积极参与医保基金内控管理工作。

三、工作安排

（一）第一阶段（[具体时间段1]）

1.成立医保基金内控管理工作领导小组，明确各成员的职责和分工。

2.开展医保基金内控管理现状调查，全面了解医保基金管理工作中存在的问题和不足。

3.制定医保基金内控管理工作计划和实施方案。

（二）第二阶段（[具体时间段2]）

1.修订和完善医保基金内控管理制度，建立健全医保基金风险预警机制和内部审计制度。

2.优化医保业务流程，规范医保基金征缴、审核、支付等环节的操作。

3.组织开展医保基金内控管理培训和宣传教育活动。

（三）第三阶段（[具体时间段