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(新)松桃中医院医疗质量安全管理与持续改进实施方案(修改)(3篇)

松桃中医院医疗质量安全管理与持续改进实施方案

一、指导思想

以国家卫生健康委等部门关于医疗质量安全管理的相关政策法规为指引，结合松桃中医院的实际情况，坚持“以病人为中心”的服务理念，强化医疗质量安全意识，完善管理机制，优化服务流程，提高医疗技术水平，保障患者就医安全，促进医院可持续发展，为松桃地区人民群众提供优质、高效、安全的中医药服务。

二、工作目标

1.全面提升医疗质量，确保门诊、住院患者的诊断准确率、治疗有效率等主要医疗质量指标达到或超过同级中医医院的平均水平。

2.显著降低医疗差错和事故的发生率，医疗纠纷投诉较上一年度减少[X]%以上。

3.加强医疗安全管理，完善医疗风险防范机制，确保医疗环境安全，杜绝重大医疗安全事故的发生。

4.提高医护人员的专业素质和服务能力，患者满意度达到[X]%以上。

5.建立健全医疗质量安全管理的长效机制，实现医疗质量的持续改进。

三、实施步骤

（一）动员部署阶段（第1-2个月）

1.成立医疗质量安全管理与持续改进工作领导小组，由院长任组长，分管副院长任副组长，各科室负责人为成员。领导小组下设办公室，负责日常工作的组织协调。

2.组织全体医护人员召开动员大会，传达国家和地方有关医疗质量安全管理的文件精神，明确工作目标和任务，提高医护人员对医疗质量安全管理重要性的认识。

3.开展医疗质量安全管理的培训工作，邀请专家进行专题讲座，内容包括医疗质量管理法规、医疗风险防范、医患沟通技巧等，提高医护人员的业务水平和管理能力。

4.全面梳理医院现有的医疗质量安全管理制度和流程，查找存在的问题和不足，为下一步的整改工作奠定基础。

（二）整改落实阶段（第3-10个月）

1.加强医疗质量管理

完善医疗质量控制体系，建立健全院、科两级医疗质量控制组织。院级医疗质量控制委员会定期召开会议，分析医疗质量状况，制定改进措施；科室医疗质量控制小组负责本科室的医疗质量日常管理工作，每周进行一次质量检查，每月进行一次质量分析。

严格执行医疗核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、分级护理制度等。加强对核心制度执行情况的监督检查，对违反制度的行为进行严肃处理。

加强病历质量管理，提高病历书写的规范性和准确性。定期开展病历质量评比活动，对优秀病历进行表彰和奖励，对存在问题的病历进行点评和整改。建立病历质量反馈机制，及时将病历质量检查结果反馈给医生，促进病历质量的持续提高。

加强临床用药管理，规范抗生素、激素、贵重药品的使用。建立临床用药监测制度，定期对临床用药情况进行分析和评估，对不合理用药行为进行干预和纠正。开展抗菌药物临床应用专项整治活动，严格控制抗菌药物的使用率和使用强度。

加强手术管理，严格手术分级管理制度，规范手术审批流程。加强手术前讨论、手术中安全管理和手术后随访等环节的质量控制，确保手术安全。定期开展手术质量评估活动，对手术并发症、死亡率等指标进行分析和评价，不断提高手术质量。

2.强化医疗安全管理

建立医疗风险评估机制，对高风险诊疗项目、手术、输血等进行风险评估，制定相应的风险防范措施。加强对医疗风险的监测和预警，及时发现和处理潜在的医疗安全隐患。

加强医疗设备和医疗器械的管理，建立健全设备管理制度，定期对设备进行维护、保养和校准，确保设备的正常运行。加强对医疗器械的采购、验收、使用和销毁等环节的管理，确保医疗器械的质量安全。

加强医院感染管理，完善医院感染管理制度和流程，加强对重点部门、重点环节的医院感染监测和控制。开展医院感染知识培训，提高医护人员的医院感染防控意识和能力。定期对医院感染情况进行分析和评估，采取有效的防控措施，降低医院感染的发生率。

加强医疗废物管理，严格执行医疗废物分类收集、运送、暂存和处理等环节的管理规定。加强对医疗废物处理人员的培训和管理，确保医疗废物的安全处理。

加强医患沟通管理，建立健全医患沟通制度，规范医患沟通流程。加强对医护人员的医患沟通技巧培训，提高医护人员的沟通能力和服务水平。及时了解患者的需求和意见，妥善处理医患纠纷，构建和谐的医患关系。

3.提高医护人员专业素质

制定医护人员培训计划，根据不同岗位和层次的需求，开展针对性的培训活动。培训内容包括专业知识、技能操作、法律法规、职业道德等方面。

鼓励医护人员参加学术交流活动，支持医护人员到上级医院进修学习。定期邀请上级医院的专家来院讲学和指导，提高医护人员的业务水平。

建立医护人员考核评价机制，定期对医护人员的业务能力、工作业绩、职业道德等方面进行考核评价。考核结果与职称晋升、绩效工资等挂钩，激励医护人员不断提高自身素质。

（三）检查评估阶段（第11个月）

1.医院医疗质量安全管理与持续改进工