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2025年病例书写考试题及答案

一、单项选择题

1.以下哪项不属于现病史内容

A.发病情况与患病的时间

B.主要症状的特点

C.病因与诱因

D.家族遗传病史

答案：D

2.病历书写时，主诉应简明扼要，一般不超过

A.10个字

B.15个字

C.20个字

D.25个字

答案：C

3.首次病程记录应在患者入院后多长时间内完成

A.2小时

B.4小时

C.6小时

D.8小时

答案：D

4.以下关于病程记录的说法，错误的是

A.病情稳定可不书写病程记录

B.应及时记录病情变化

C.上级医师查房记录应在查房后及时完成

D.手术记录应在术后及时书写

答案：A

5.出院记录应在患者出院后多长时间内完成

A.12小时

B.24小时

C.48小时

D.72小时

答案：B

6.患者既往有高血压病史，此次因头痛入院，头痛属于

A.现病史

B.既往史

C.个人史

D.家族史

答案：A

7.病历书写中，日期的正确书写格式是

A.年/月/日

B.月/日/年

C.日/月/年

D.年-月-日

答案：D

8.以下哪种情况不需要在病历中详细记录

A.重要的诊疗操作

B.患者的日常饮食喜好

C.病情的突然变化

D.上级医师的指示

答案：B

9.病程记录中，会诊记录应在会诊后多长时间内完成

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C

10.病历书写应当使用

A.中文

B.英文

C.自行编制的符号

D.随意字体

答案：A

二、多项选择题

1.病历书写的基本要求包括

A.客观真实

B.准确完整

C.及时规范

D.字迹清晰

答案：ABCD

2.现病史内容包括

A.发病情况与患病的时间

B.主要症状的特点

C.病因与诱因

D.病情的发展与演变

答案：ABCD

3.以下属于病程记录的有

A.首次病程记录

B.上级医师查房记录

C.会诊记录

D.阶段小结

答案：ABCD

4.病历中应记录的患者信息有

A.姓名、性别、年龄

B.职业、婚姻状况

C.联系方式、住址

D.过敏史、家族史

答案：ABCD

5.书写病历过程中，需注意的事项有

A.内容完整无遗漏

B.用词准确规范

C.记录及时不拖延

D.不得随意涂改

答案：ABCD

6.患者的个人史应记录

A.出生地及长期居留地

B.生活习惯及嗜好

C.职业及工作条件

D.冶游史

答案：ABCD

7.病历书写可以使用的工具包括

A.蓝黑墨水

B.碳素墨水

C.中性笔

D.铅笔

答案：ABC

8.出院记录应包含的内容有

A.入院日期、出院日期

B.入院情况、诊疗经过

C.出院诊断、出院医嘱

D.患者满意度调查

答案：ABC

9.以下哪些属于病历书写中的医疗术语

A.咯血

B.心悸

C.拉肚子

D.气喘

答案：ABD

10.病历书写的意义在于

A.是临床医疗工作的全面记录

B.是医疗质量和医疗水平的反映

C.是医学教学和科研的重要资料

D.是医疗纠纷处理的重要依据

答案：ABCD

三、判断题

1.病历书写只需要医生自己能看懂就行，不需要太规范。（×）

2.现病史中对于症状的描述越详细越好。（√）

3.病程记录可以在患者出院后再补写完整。（×）

4.病历书写中可以使用网络流行语。（×）

5.上级医师查房记录不需要记录查房意见。（×）

6.出院记录可以由实习医生代写。（×）

7.病历中的诊断必须准确无误，不能有疑似诊断。（×）

8.患者的过敏史不需要详细记录具体药物名称。（×）

9.修改病历只要自己知道修改原因就行，不需要注明修改时间。（×）

10.病历书写完成后不需要审核。（×）

四、简答题

1.简述病历书写的重要性。

病历是临床医疗工作的全面记录，反映医疗质量和水平。是医学教学科研的重要资料，为教学提供案例，为科研提供数据。也是医疗纠纷处理的重要依据，明确责任。还便于医院管理和医疗信息统计分析。

2.现病史书写应包括哪些方面？

发病情况与患病时间，主要症状特点，病因与诱因，病情发展演变，伴随症状，诊治经过，病程中的一般情况。

3.病程记录的主要内容有哪些？

首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、会诊记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、术后病程记录等，记录病情变化、诊疗措施及效果等。

4.简述出院记录的书写要点。

包含入院日期、出院日期，入院情况，诊疗经过，出院诊断，出院医嘱。要准确清晰记录患者住院期间的情况及出院后的注意事项。

五、讨论题

1.讨论如何提高病历书写的质量。

医生应加强专业知识学习，提高书写能力。严格遵守书写规