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医院ICU护理操作标准流程

前言

重症加强护理病房（ICU）是医院集中救治急危重症患者的核心区域，其护理工作的专业性、严谨性和规范性直接关系到患者的救治成功率与康复质量。ICU患者病情危重、变化迅速，护理操作复杂且风险较高，因此，制定并严格执行一套科学、系统的护理操作标准流程，是保障患者安全、提升护理质量的基石。本流程旨在为ICU护理人员提供清晰、可操作的指引，确保各项护理措施落到实处，最终服务于患者的生命健康。

一、总则

1.以患者为中心：所有操作均应围绕患者的病情需求和安全福祉展开，充分尊重患者的知情权与隐私权。

2.安全第一：严格遵守各项操作规程，强化风险意识，预防护理差错与并发症的发生。

3.循证实践：护理操作应基于当前最佳的临床证据，并结合患者具体情况及医院资源条件进行。

4.团队协作：加强与医生、药师、呼吸治疗师等多学科团队成员的沟通与协作，共同制定和实施护理计划。

5.持续质量改进：定期对护理流程的执行情况进行回顾、评估与优化，不断提升护理水平。

二、患者入科与初始评估流程

1.接收准备：接到患者入科通知后，立即准备床单位、监护仪、呼吸机（如需要）、抢救药品及物品，调节病室温度与湿度至适宜范围。

2.交接与评估：

*与转出科室医护人员详细交接患者病史、诊断、目前病情、治疗措施、用药情况、管路情况（类型、深度、引流液性质等）及皮肤状况。

*立即连接心电监护仪，监测心率、心律、血压、血氧饱和度、体温等生命体征。

*进行快速而全面的体格检查，重点评估意识状态、瞳孔、呼吸形态、皮肤颜色与温度、四肢末梢循环。

*核对并记录带入的所有管路、引流液的颜色、性质和量。

3.信息录入与计划制定：准确将患者信息录入护理记录系统，根据医嘱及患者情况，初步制定护理计划，明确护理重点。

三、基础生命体征监测与护理

1.体温监测：

*根据患者情况选择适宜的测温方式（如腋温、额温、耳温、肛温），常规每4小时测量一次，体温异常时遵医嘱增加测量频次。

*密切观察体温变化趋势，分析发热或低体温的原因，及时采取物理降温或保暖措施，并记录效果。

2.脉搏、呼吸、血压监测：

*持续心电监护，密切观察心率、心律变化，发现心律失常及时报告医生。

*观察呼吸频率、节律、深度及呼吸音，评估呼吸困难程度。

*根据患者病情选择有创或无创血压监测，常规每小时测量或持续监测，注意袖带或动脉穿刺部位的护理。

3.血氧饱和度（SpO?）监测：

*持续监测SpO?，注意传感器探头的位置更换，避免压疮。

*结合动脉血气分析结果，综合评估氧合状况。

四、气道管理与呼吸支持护理

1.人工气道建立与维护：

*经口/鼻气管插管或气管切开患者，妥善固定管路，每班测量并记录插管深度（门齿/鼻尖或气管切开处至管口距离），防止脱管或移位。

*保持气道通畅，按需吸痰。吸痰前评估吸痰指征，严格无菌操作，选择合适型号吸痰管，控制吸痰压力及时间，避免过度吸痰导致气道黏膜损伤和缺氧。

*加强气道湿化，根据呼吸机参数或患者痰液黏稠度调整湿化液量及温度，观察痰液的颜色、性质和量。

2.呼吸机参数监测与护理：

*熟悉呼吸机各项参数的意义，密切观察潮气量、分钟通气量、气道压力、呼吸频率、吸氧浓度（FiO?）等，发现异常及时报告医生并协助处理。

*每班检查呼吸机管路连接是否紧密、有无漏气、积水，及时倾倒冷凝水，保持管路通畅，避免受压、扭曲。

*加强呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防措施，如抬高床头30°-45°（无禁忌证时）、口腔护理、手卫生、严格无菌吸痰等。

3.胸部物理治疗：根据患者病情协助翻身、拍背、体位引流，促进痰液排出。

五、循环系统监测与护理

1.中心静脉压（CVP）监测：

*严格无菌操作下进行CVP管路护理，妥善固定，保持通畅，避免空气栓塞。

*每次测量前确保零点与患者右心房（腋中线第四肋间）在同一水平，读数准确。

*观察CVP动态变化，结合血压、尿量等评估循环血容量及心功能状态。

2.动脉血压监测（有创）：

*保持动脉测压管路通畅，定时用肝素盐水冲管（根据导管类型和医嘱）。

*密切观察动脉波形变化，准确记录动脉血压值。

*观察穿刺部位有无出血、血肿、渗血，肢体末端血运、温度及感觉。

3.尿量监测：

*留置导尿管，准确记录每小时尿量及24小时总尿量，观察尿色、尿质。

*尿量是反映肾灌注和循环状态的重要指标，出现异常及时报告医生。

六、管路护理通则

1.各类引流管护理：

*妥善固定，标识清晰（名称、置入日期、深度等），保持引流通畅，避免受压、扭曲、折叠、脱出。

*观察引流液