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三腔二囊管置管与护理操作考核评分标准

文档摘要：本文基于《肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张出血防治指南（2023年版）》及急危重症护理实践，制定了一套标准化、量化的三腔二囊管护理操作评分标准。该标准涵盖用物准备、置管操作、置管后护理、拔管及健康教育的全流程，旨在通过客观评分规范护理行为，提升操作安全性与有效性，适用于临床技能考核与质量控制。

一、引言：三腔二囊管护理——风险与疗效并存的技术

三腔二囊管压迫止血是抢救肝硬化所致食管胃底静脉曲张破裂大出血的关键措施，其效果立竿见影，但操作本身伴随窒息、食管坏死、误吸等高风险。一个微小的操作失误都可能导致严重的并发症。因此，建立并执行一套科学、严谨的护理评分标准，是保障患者安全、确保抢救成功的生命线。本评分标准旨在将这一高风险操作标准化、流程化，为临床培训与考核提供明确依据。

二、评分标准总览与使用说明

总分：100分

合格分数：90分

评分方式：采用扣分制，每项操作若未达到标准则扣除相应分值。

核心评分项：

1.操作前准备（15分）

2.置管操作过程（40分）

3.置管后护理与监测（30分）

4.拔管操作与健康指导（15分）

三、三腔二囊管护理操作评分细则

（一）操作前准备（共15分）

评分项

分值

评分细则

扣分依据

1.评估与沟通

5

①核对患者信息（1分）；

②评估意识、合作度、有无禁忌症（2分）；

③向患者/家属解释操作目的、风险及配合要点，签署知情同意书（2分）。

未评估、未解释或解释不清。

2.用物准备

5

①检查三腔二囊管有效期、气囊是否漏气、管道是否通畅（2分）；

②备齐：牵引用物（0.5kg牵引物、滑轮）、注射器、止血钳、石蜡油、听诊器、吸引装置等（2分）；

③用物摆放有序（1分）。

缺一项关键物品或未检查气囊。

3.患者准备

5

①清除口鼻腔分泌物/义齿（1分）；

②协助患者取半卧位或侧卧位（2分）；

③床旁备好吸痰及抢救设备（2分）。

体位不当、未备抢救设备。

（二）置管操作过程（共40分）

评分项

分值

评分细则

扣分依据

1.插管与定位

15

①测量置入长度（发际至剑突，约60-65cm），做好标记（3分）；

②管道充分润滑，沿一侧鼻孔缓慢插入（3分）；

③至咽部时嘱患者吞咽/喂水，顺势送管（3分）；

④到达标记长度后，初步固定（3分）；

⑤能描述验证管端在胃内的方法（抽吸胃液、听气过水声）（3分）。

未测量、动作粗暴、未验证。

2.气囊充气

20

①先向胃囊注气200-250ml（参照产品说明），压力约50-70mmHg（5分）；

②用止血钳夹闭胃囊管，并适度牵拉至有阻力感，表明胃囊已压迫胃底（5分）；

③仅在胃囊压迫后仍有出血时，才

向食管囊注气100-150ml，压力约30-40mmHg（5分）；

④连接牵引装置，牵引力为0.5kg，角度与鼻唇呈45°（5分）。

顺序错误（先充食管囊）扣10分、注气量/压力错误、未牵引。

3.清洁与固定

5

①清洁面部，妥善固定导管于鼻翼及面颊部（3分）；

②整理用物，垃圾分类（2分）。

固定不牢、未整理。

（三）置管后护理与监测（共30分）

评分项

分值

评分细则

扣分依据

1.生命体征监测

5

严密监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度，尤其是置管后24小时内。

未提及或监测频率不足。

2.压力监测与维持

10

①每2-4小时监测一次胃囊及食管囊压力（4分）；

②压力不足时及时补充气体（3分）；

③食管囊每12-24小时放气1次，每次15-30分钟，防止黏膜压迫性坏死（3分）。

未定时监测、未按时放气。

3.并发症预防

10

①床头抬高30°（2分）；

②随时吸引口咽部分泌物，防止误吸（3分）；

③密切观察有无窒息、心律失常、胸骨后疼痛等并发症迹象（3分）；

④记录引流液性状、颜色、量（2分）。

未抬高床头、未观察并发症。

4.患者舒适与安全

5

①做好口腔护理（2分）；

②安抚患者情绪（2分）；

③确保呼叫器在患者可及范围内（1分）。

未做口腔护理、未人文关怀。

（四）拔管操作与健康指导（共15分）

评分项

分值

评分细则

扣分依据

1.拔管指征与准备

5

①确认出血已停止24小时后，遵医嘱准备拔管（2分）；

②拔管前顺序：先松牵引→食管囊放气→观察24h→胃囊放气（3分）。

顺序错误、未观察。

2.拔管操作

5

①口服石蜡油20-30ml以润滑管壁（2分）；

②嘱患者深呼吸，缓慢匀速地将管道拔出（3分）。

未润滑、动作过快。

3.健康指导

5

①向患者及家属解释拔管后注意事项（1分）；

②指导饮食：从温凉流质开始，逐步过渡（2分）；

③告知再出血的征兆及紧急处理措施（2分）。

未指导、内容不全。

四、总分与评价

优秀（95—100分）：操作流畅规范，沟通充分，安全意识强，全程体现人文关怀。

良好（90—94分）：操