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传染性口角炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张桂英，女性，72岁，汉族，丧偶，退休教师，于2025年9月15日因“双侧口角糜烂、疼痛1周，加重3天”入院。患者主诉1周前无明显诱因出现双侧口角发红、干燥，随后出现糜烂、渗液，伴有明显烧灼样疼痛，尤其在进食、说话时疼痛加剧。3天前上述症状加重，口角糜烂范围扩大，出现黄色结痂，自行涂抹“红霉素软膏”后症状无明显缓解，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“传染性口角炎”收入口腔科病房。患者平素独居，育有1子1女，均在外地工作，住院期间由侄女陪护。医疗费用类型为城镇职工医疗保险。

（二）现病史

患者1周前无明显诱因出现双侧口角皮肤黏膜发红、干燥，自觉轻微瘙痒，未予重视。2天后口角出现浅表糜烂，有少量淡黄色渗液，进食时疼痛明显，遂自行购买“红霉素软膏”局部涂抹，每日2次，但症状未改善。3天前口角糜烂范围扩大，左侧口角糜烂面约0.8cm×1.2cm，右侧约0.6cm×1.0cm，渗液增多并逐渐形成黄色结痂，疼痛加剧，NRS疼痛评分达6分，影响进食及睡眠。病程中患者无发热、寒战，无咳嗽、咳痰，无口腔内溃疡及牙齿疼痛，无皮疹及关节疼痛。精神状态欠佳，食欲下降，每日进食量约为平时的1/2，睡眠质量差，夜间因疼痛易醒。大小便正常，近1周体重下降0.5kg。

（三）既往史

患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg。2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”联合“格列齐特缓释片60mgqd”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L，餐后2小时血糖8.0-9.5mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认食物、药物过敏史。10年前曾行“白内障人工晶体植入术”，无其他手术史，无输血史。预防接种史随当地计划执行。

（四）体格检查

T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP135/82mmHg，身高158cm，体重52kg，BMI20.8kg/m2。发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可。双侧口角可见明显糜烂面，左侧约0.8cm×1.2cm，右侧约0.6cm×1.0cm，表面覆盖黄色薄痂，痂皮周围皮肤黏膜充血红肿，触之疼痛明显，无脓性分泌物溢出。张口度约3.5cm，口腔黏膜光滑，牙龈无红肿出血，舌体淡红，舌苔薄白，伸舌居中，咽喉部无充血，扁桃体无肿大。头面部无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.血常规（2025-09-15门诊）：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞百分比62.5%，淋巴细胞百分比28.3%，单核细胞百分比7.2%，嗜酸性粒细胞百分比1.5%，嗜碱性粒细胞百分比0.5%，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10?/L。

2.C反应蛋白（2025-09-15门诊）：8.5mg/L（正常参考值0-10mg/L）。

3.空腹血糖（2025-09-15门诊）：7.2mmol/L。

4.糖化血红蛋白（2025-09-15门诊）：6.8%。

5.肝肾功能（2025-09-15门诊）：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，间接胆红素12.3μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸320μmol/L。

6.口角分泌物涂片检查（2025-09-15门诊）：革兰染色可见大量革兰阳性球菌，少量真菌孢子及菌丝。

7.口角分泌物培养+药敏试验（2025-09-15住院）：24小时后培养结果显示金黄色葡萄球菌生长，对头孢唑林、克林霉素敏感，对青霉素耐药；48小时后真菌培养可见白色念珠菌生长，对氟康唑敏感。

（六）护理评估

1.生理评估：患者双侧口角糜烂、疼痛，NRS评分6分，影响进食及睡眠；食欲下降，每日进食量减少，存在营养摄入不足风险；血糖控制尚可，但仍高于正常范围，可能影响创面愈合；口腔卫生状况良好，无口腔内感染灶；生命体征平稳，无发热等全身感染症状。