穿入性毛囊角化过度的护理个案.docxVIP

穿入性毛囊角化过度的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，45岁，已婚，育有1子，职业为办公室职员。因“双侧上臂、大腿伸侧出现角化性丘疹伴瘙痒3年，加重1个月”于2025年3月10日就诊于我院皮肤科门诊。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史，否认家族中有类似皮肤病病史。月经规律，末次月经2025年2月25日，经量及经期无异常。

（二）主诉与现病史

患者3年前无明显诱因双侧上臂伸侧出现散在针尖至米粒大小的肤色丘疹，质地较硬，部分丘疹中央可见淡褐色角质栓，伴有轻微瘙痒，搔抓后丘疹无明显增多，但角质栓易脱落，脱落后感轻微疼痛。患者自行外用“尿素软膏”涂抹，症状无明显改善。1个月前，患者因工作繁忙，经常熬夜，双侧大腿伸侧也出现类似丘疹，数量较前增多，瘙痒症状加重，影响夜间睡眠，遂来我院就诊。

病程中，患者精神状态尚可，食欲正常，睡眠欠佳，二便正常，体重无明显变化。

（三）体格检查

体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神可，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。

皮肤科检查：双侧上臂伸侧、大腿伸侧可见弥漫分布的针尖至米粒大小的角化性丘疹，呈肤色或淡褐色，丘疹中央有圆锥形角质栓，质地坚硬，部分角质栓已脱落，遗留小凹陷性瘢痕。丘疹之间皮肤正常，无红斑、渗出及结痂。皮损区皮肤干燥，触之粗糙。尼氏征阴性。

（四）辅助检查

1.血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，嗜酸性粒细胞比例5%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。嗜酸性粒细胞比例轻度升高，考虑与皮肤瘙痒、炎症反应有关。

2.肝肾功能：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素10μmol/L，直接胆红素3μmol/L，间接胆红素7μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，尿酸320μmol/L。各项指标均在正常范围内，提示肝肾功能正常。

3.血糖：空腹血糖5.2mmol/L，餐后2小时血糖6.8mmol/L，均正常。

4.组织病理学检查：取右侧上臂伸侧典型皮损进行病理检查，结果示：毛囊口扩大，内有圆锥形角质栓，角质栓内可见扭曲的毛发。毛囊周围有轻度淋巴细胞浸润，真皮浅层胶原纤维轻度增生。符合穿入性毛囊角化过度的病理改变。

5.过敏原检测：采用皮肤点刺试验，检测常见过敏原（如尘螨、花粉、牛奶、鸡蛋等），结果均为阴性，排除过敏性疾病所致皮肤损害。

（五）评估总结

根据患者的临床表现（双侧上臂、大腿伸侧弥漫分布角化性丘疹，中央有角质栓，伴瘙痒）、组织病理学检查结果，结合血常规、肝肾功能等辅助检查，明确诊断为穿入性毛囊角化过度。患者目前主要存在的问题包括：皮肤完整性受损（角化性丘疹、角质栓形成）、皮肤瘙痒、睡眠障碍、缺乏疾病相关知识及自我护理技能。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.皮肤完整性受损与穿入性毛囊角化过度导致毛囊口角质栓形成、皮肤干燥粗糙有关。

2.舒适受损：瘙痒与皮损区炎症反应刺激神经末梢有关。

3.睡眠形态紊乱与夜间瘙痒加重有关。

4.知识缺乏与患者对穿入性毛囊角化过度的病因、治疗及护理知识不了解有关。

5.焦虑与疾病反复发作、影响外观及睡眠有关。

（二）护理目标

1.短期目标（1-2周）：

患者皮损区瘙痒症状明显减轻，夜间能安静入睡，睡眠时间达到6-8小时。

患者掌握正确的皮肤清洁、保湿方法，未发生因搔抓导致的皮肤破损感染。

患者对疾病有初步了解，能说出疾病的主要临床表现及日常护理注意事项。

2.中期目标（3-4周）：

患者皮损区部分角质栓脱落，新出现的角化性丘疹数量减少。

患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

患者能正确使用外用药物，并说出药物的作用、用法及注意事项。

3.长期目标（1-3个月）：

患者皮损区角化性丘疹明显减少，皮肤粗糙度改善，无新的凹陷性瘢痕形成。

患者睡眠质量良好，无睡眠障碍。

患者能熟练掌握自我护理技能，形成良好的生活习惯，预防疾病复发。

（三）护理措施计划

1.皮肤护理：制定个体化的皮肤清洁、保湿、去角质护理方案，避免皮肤刺激，保护皮肤屏障功能。

2.用药护理：指导患者正确使用外用及口服药物，观察药物疗效及不良反应。

3.瘙痒护理：采取多种措施缓解瘙痒症状，改善患者舒适度。

4.睡眠护理：创造良好的睡