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初发心房颤动的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者男性，68岁，已婚，退休教师，籍贯北京市朝阳区。于2025年5月10日14:30因“突发心悸、胸闷2小时”急诊入院。患者家属陪同就诊，神志清楚，沟通能力良好，对自身疾病认知程度中等。既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病、脑血管疾病史；否认药物过敏史；吸烟30年，每日约10支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒；睡眠质量尚可，每日睡眠时间约6-7小时；饮食偏咸，每日食盐摄入量约8g。

（二）主诉与现病史

患者于入院当日12:30在家中休息时无明显诱因突然出现心悸，自觉心跳“杂乱无章、跳得很快”，伴胸闷、轻微气短，无胸痛、头晕、黑矇、晕厥，无恶心呕吐、腹痛腹泻。自行测量血压150/90mmHg，心率约140次/分，休息30分钟后症状无缓解，遂由家属陪同前往我院急诊。急诊行心电图检查示：心房颤动（心室率135次/分），ST-T未见明显异常。急查血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞百分比62%，血红蛋白140g/L，血小板230×10?/L；心肌酶谱：肌酸激酶（CK）80U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.03ng/ml；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间（PT）11.5秒，国际标准化比值（INR）1.0，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒，纤维蛋白原（FIB）2.5g/L；D-二聚体0.3mg/L。急诊给予“美托洛尔缓释片25mg口服”后，患者心悸症状稍有缓解，为进一步诊治收入心血管内科病房。

（三）体格检查

体温36.5℃，脉搏130次/分，呼吸20次/分，血压145/88mmHg，身高172cm，体重75kg，体重指数（BMI）25.2kg/m2。神志清楚，精神状态尚可，急性病容，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无发绀，伸舌居中。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤。心界不大，心率130次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌（脉率110次/分，心率130次/分），各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.心电图（2025-05-10急诊）：心房颤动心律，心室率135次/分，P波消失，代之以不规则的f波，RR间距绝对不齐，QRS波群形态正常，ST-T未见动态演变。

2.心脏超声（2025-05-11）：左房内径38mm（正常参考值＜36mm），左室舒张末期内径50mm（正常参考值45-55mm），左室收缩末期内径32mm，射血分数（EF）62%（正常参考值＞50%），室间隔厚度9mm，左室后壁厚度9mm，各瓣膜形态、结构及活动未见明显异常，未见心包积液。

3.动态心电图（2025-05-12至2025-05-13）：全程监测23小时50分钟，总心搏数145200次，平均心率100次/分，最慢心率65次/分（夜间），最快心率140次/分（白天活动时）。心房颤动持续时间占总监测时间的85%，偶发室性早搏3次/24小时，偶发房性早搏15次/24小时，未见室速、室颤及长RR间歇（＞2秒）。

4.血液检查（2025-05-11晨空腹）：血常规：白细胞6.2×10?/L，中性粒细胞百分比60%，血红蛋白138g/L，血小板225×10?/L；空腹血糖5.6mmol/L；血脂：总胆固醇5.3mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.4mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；甲状腺功能：促甲状腺激素（TSH）2.5mIU/L，游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）3.5pmol/L，游离甲状腺素（FT4）12.5pmol/L；BNP（脑钠肽）80pg/ml（正常参考值＜100pg/ml）。

5.胸部X线片（2025-05-11）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（五）初步诊断与病情评估

初步诊断：1.初发心房颤动（快速心室率）；2.高血压病2级（很高