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出血性外耳炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，58岁，已婚，退休工人，于2025年7月15日因“右侧耳痛3天，加重伴耳道流血1天”入院。患者既往有2型糖尿病病史8年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gpobid）联合格列齐特缓释片（60mgpoqd）控制血糖，空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L之间，餐后2小时血糖未规律监测。否认高血压、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，否认外耳道外伤及手术史。吸烟30年，平均每日10支，未戒烟；饮酒20年，平均每日饮白酒约2两，入院前1周因朋友聚会饮酒量较前增加。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现右侧耳痛，呈持续性胀痛，程度较轻，VAS评分3分，无耳道流脓、听力下降及耳鸣，自行用棉签掏耳后症状未缓解。1天前耳痛突然加重，呈搏动性疼痛，VAS评分升至7分，伴右侧耳道少量鲜血流出，听力较前明显下降，偶有耳鸣，无头晕、头痛，无发热、寒战。遂至我院耳鼻喉科门诊就诊，门诊查体示右侧外耳道皮肤充血肿胀明显，可见散在糜烂及新鲜出血点，鼓膜窥不清。血常规检查示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比78.2%。门诊以“出血性外耳炎”收入院。患者自发病以来，精神差，食欲减退，睡眠欠佳，二便正常，体重无明显变化。

（三）体格检查

T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP135/85mmHg，身高172cm，体重75kg，BMI25.2kg/m2。神志清楚，精神萎靡，急性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。双侧颈部淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。鼻外形正常，鼻腔黏膜无充血，鼻中隔居中，双侧鼻道通畅，无异常分泌物。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，伸舌居中，咽部黏膜轻度充血，双侧扁桃体无肿大。

耳部专科检查：右侧耳廓无畸形，无牵拉痛；外耳道外口皮肤充血肿胀，触痛明显，耳道内可见少量新鲜血液及脓性分泌物，清理后见外耳道前下壁皮肤弥漫性充血、水肿，散在大小不一的糜烂面及点状出血点，深度约0.2-0.3cm，无活动性出血；鼓膜无法完全窥清，仅见鼓膜边缘轻度充血。左侧外耳道皮肤光滑，无充血肿胀，鼓膜完整，标志清晰，光锥存在。双侧乳突区无压痛。

神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。其余系统检查未见明显异常。

（四）辅助检查

1.血常规（2025-07-15门诊）：白细胞计数12.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比78.2%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比18.5%（参考值20-40%），红细胞计数4.8×1012/L（参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白145g/L（参考值130-175g/L），血小板计数230×10?/L（参考值100-300×10?/L）。

2.血糖监测（2025-07-15入院时）：空腹血糖8.3mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖12.1mmol/L（参考值＜7.8mmol/L）。

3.外耳道分泌物涂片+培养（2025-07-15入院后）：涂片见大量中性粒细胞及革兰氏阴性杆菌；培养结果示铜绿假单胞菌生长，对妥布霉素、环丙沙星敏感，对青霉素、头孢唑林耐药。

4.纯音测听（2025-07-16）：右侧气导听力在250-4000Hz范围内较左侧下降15-25dB，以低频为主；骨导听力基本正常，气骨导差＜10dB，提示轻度传导性听力损失。

5.颞骨CT（2025-07-16）：右侧外耳道软组织增厚，密度增高，未见骨质破坏；双侧乳突气房清晰，未见异常密度影；中耳鼓室及鼓窦内未见积液及软组织肿块。

6.肝肾功能、电解质、凝血功能等检查均未见明显异常。

（五）疾病诊断与分型

根据患者症状、体征及辅助检查结果，入院诊断为：1.右侧出血性外耳炎（急性化脓性型）；2.2型糖尿病。出血性外耳炎分型依据外耳道皮肤损伤程度及感染范围，该患者外耳道皮肤弥漫性充血水肿，伴散在糜烂、出血点及脓性分泌物，无骨质破坏及全身感染症状，属于轻度至中度急性化脓性出血性外耳炎。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与外耳道皮肤炎症刺激、糜烂及神经末梢暴露有关。

2.有感染加重的风险：与糖尿病导致免疫力下降、外耳道皮肤破损、分泌物引流不畅有关。

3.听力障碍（轻度传导性）：与外耳道充血肿胀、分泌物堵塞有关。

4.焦虑：与耳痛剧烈、担心病情及听力恢复情况有关。

5.知识缺乏：与对出血性外耳炎的病因、治疗及自我护理知识不了解有关。

6.血糖过高：与糖尿病病情控制不佳、感染应激有关。

（二）护理目标

1.患者耳痛症状明显缓解，VAS评分降至≤2分，睡眠质量改善。

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