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出血性卵巢滤泡囊肿的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，28岁，已婚，育有1子（3岁），因“突发下腹部疼痛6小时，加重2小时”于2025年8月15日14:30急诊入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经史。末次月经2025年7月20日，量色如常。否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术史、外伤史及药物过敏史。孕1产1，2022年足月顺产一健康男婴，产后恢复良好，目前未采取避孕措施。

（二）入院病情描述

患者于今日8:00无明显诱因出现下腹部隐痛，呈持续性，无放射痛，伴恶心、未呕吐，无腹泻、腹胀，无阴道流血流液。自行口服“布洛芬缓释胶囊”0.3g后疼痛无缓解，12:00起疼痛逐渐加重，呈绞痛样，难以忍受，伴头晕、乏力，遂由家属陪同至我院急诊。急诊查血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比78.5%，血红蛋白125g/L；尿常规未见异常；血β-HCG0.5IU/L（排除妊娠相关疾病）；腹部超声提示：子宫大小正常，内膜厚0.8cm，左侧卵巢内可见一大小约5.2cm×4.8cm×4.5cm的无回声区，内可见细密点状回声及絮状回声，边界清，形态规则，后方回声增强，CDFI：囊壁可见少量血流信号，盆腔内可见深约2.3cm的液性暗区。急诊以“左侧卵巢囊肿破裂？”收入妇科病房。

入院时查体：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP105/70mmHg。神志清楚，精神萎靡，急性病容，痛苦面容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，左下腹压痛明显，反跳痛阳性，无肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。妇科检查：外阴已婚已产式，阴道通畅，黏膜光滑，分泌物量中，色白，无异味；宫颈光滑，举痛阳性；子宫前位，大小正常，质中，活动可，压痛阴性；左侧附件区可触及一囊性包块，大小约5cm×5cm，压痛明显，右侧附件区未触及明显异常，压痛阴性。

（三）辅助检查结果

1.实验室检查：入院后急查血常规：白细胞计数11.8×10?/L，中性粒细胞百分比80.2%，血红蛋白120g/L，血小板计数255×10?/L；凝血功能：PT11.5秒，APTT35.2秒，TT16.8秒，FIB3.2g/L；肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐68μmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L；血糖5.2mmol/L。

2.影像学检查：盆腔增强CT示：左侧卵巢区见一类圆形低密度灶，大小约5.3cm×4.9cm×4.6cm，边界清晰，囊内密度不均匀，可见液-液平面，增强扫描囊壁轻度强化，囊内无强化，盆腔内可见少量积液，深度约2.5cm，子宫及右侧附件未见明显异常。

3.阴道后穹窿穿刺：于阴道后穹窿穿刺抽出5ml暗红色不凝血，提示腹腔内出血。

（四）病情评估与诊断

根据患者病史、症状、体征及辅助检查结果，目前初步诊断为：1.左侧出血性卵巢滤泡囊肿；2.腹腔内出血。病情评估：患者目前生命体征尚平稳，但存在持续性下腹部疼痛，腹腔内有少量出血，疼痛评分（NRS）为7分，存在焦虑情绪，担心病情及治疗效果。

二、护理计划与目标

（一）整体护理目标

通过全面、系统的护理干预，使患者疼痛得到有效缓解，腹腔内出血停止，生命体征维持稳定，无并发症发生，焦虑情绪减轻，掌握疾病相关知识及自我护理技能，顺利康复出院。

（二）具体护理目标与计划

1.疼痛护理

（1）目标：患者疼痛评分降至3分以下，疼痛得到有效控制。

（2）计划：①密切观察患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间及伴随症状，每2小时评估一次疼痛评分并记录；②指导患者采取舒适的体位，如半卧位或屈膝卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛；③遵医嘱给予止痛药物，如间苯三酚注射液80mg加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，观察药物疗效及不良反应；④采用非药物止痛方法，如听舒缓音乐、深呼吸放松训练等，转移患者注意力，减轻疼痛感受。

2.出血护理

（1）目标：患者腹腔内出血停止，血红蛋白水平维持稳定，无失血性休克表现。

（2）计划：①密切监测患者生命体征，每30分钟至1小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，观察神志、面色、皮肤黏膜颜色及湿度，记录尿量，若出现血压下降、脉搏增快、尿量减少等休克前期表现，及时报告医生；②遵医嘱绝对卧床休息，取平卧位，避免剧烈活动及腹部受压，防止出血加重；③遵医嘱静脉补液，维持有效循