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储备细胞癌的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，58岁，已婚，农民，因“发现右侧颈部肿物3月余，进行性增大1月”于2025年6月15日入院。患者3个月前无意间发现右侧颈部有一黄豆大小肿物，无疼痛、瘙痒，无发热、盗汗，未予重视。1个月前肿物逐渐增大至鸡蛋大小，伴轻微压痛，无吞咽困难、声音嘶哑，无呼吸困难。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“右侧颈部肿物性质待查”收入肿瘤科。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。吸烟30年，每日约20支，饮酒20年，每日约半斤白酒，已戒烟酒1个月。家族中无类似疾病史。

（二）入院时病情评估

1.症状与体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高175cm，体重68kg，体重指数22.2kg/m2。神志清楚，精神状态尚可，营养中等。右侧颈部可触及一约4.0cm×3.5cm×3.0cm肿物，质地硬，边界不清，活动度差，轻度压痛，表面皮肤无红肿、破溃。双侧颈部及锁骨上窝未触及其他肿大淋巴结。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。

2.辅助检查：

（1）实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L。生化全项：谷丙转氨酶45U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶40U/L（参考值0-40U/L），总胆红素18μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），白蛋白42g/L（参考值35-50g/L），肌酐78μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），血糖5.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），电解质未见异常。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/mL（参考值0-5ng/mL），甲胎蛋白（AFP）2.0ng/mL（参考值0-25ng/mL），细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.0ng/mL（参考值0-3.3ng/mL），鳞状上皮细胞癌抗原（SCC）1.5ng/mL（参考值0-1.5ng/mL）。

（2）影像学检查：颈部超声：右侧颈部可见一低回声肿物，大小约4.2cm×3.6cm×3.1cm，边界不清，形态不规则，内部回声不均匀，可见丰富血流信号，考虑恶性肿瘤可能性大。颈部增强CT：右侧颈部软组织肿块，边界不清，密度不均匀，增强扫描呈不均匀强化，侵犯右侧胸锁乳突肌，右侧颈内静脉受压移位，双侧颈部可见多发小淋巴结，最大径约0.8cm，未见明显强化。胸部CT：双肺野清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔淋巴结未见肿大，心影及大血管形态正常。腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。

（3）病理检查：超声引导下右侧颈部肿物穿刺活检，病理结果提示：储备细胞癌。免疫组化：CK5/6（+），P63（+），CK7（-），TTF-1（-），NapsinA（-），Ki-67指数约40%。

（三）护理评估

1.生理评估：患者目前主要存在右侧颈部肿物伴轻微压痛，无其他明显不适症状。睡眠质量尚可，每日睡眠时间约6-7小时。食欲正常，二便规律。皮肤黏膜完整，无破损及压疮。肢体活动正常，无功能障碍。

2.心理评估：患者得知自己患有癌症后，出现焦虑、恐惧情绪，担心治疗效果及预后，对手术存在顾虑，表现为情绪低落，沉默寡言，偶尔出现失眠。家属对患者病情较为关心，但也存在一定的担忧，希望得到专业的护理指导。

3.社会评估：患者为农民，家庭经济条件一般，主要经济来源为农业收入。子女均已成年，在外打工，能给予一定的经济和情感支持。患者平时社交范围较窄，生病后社交活动减少。

4.营养评估：患者体重指数22.2kg/m2，营养中等。实验室检查提示白蛋白正常，血红蛋白正常，无营养不良迹象。但患者有吸烟饮酒史，可能存在潜在的营养风险，需在治疗期间加强营养监测。

5.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），患者主诉右侧颈部肿物压痛评分为2分，属于轻度疼痛。

二、护理计划与目标

（一）术前护理计划与目标

1.护理诊断：

（1）焦虑与恐惧：与担心疾病预后、手术风险及治疗效果有关。

（2）知识缺乏：与对储备细胞癌疾病知识、手术治疗过程及术后护理要点不了解有关。

（3）疼痛：与颈部肿物压迫及炎症刺激有关。