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护理质量管理与考核标准实施细则

一、总则

（一）目的与依据

为全面提升我院护理工作质量，规范护理行为，保障患者安全，促进护理专业可持续发展，依据国家相关法律法规、行业标准及本院实际情况，特制定本细则。本细则旨在建立一套科学、系统、可操作的护理质量管理与考核体系，引导护理人员持续改进服务，确保护理服务的优质、高效。

（二）适用范围

本细则适用于本院各临床科室、医技科室及其他提供护理服务的部门全体护理人员，涵盖护理工作的各个环节与层面。

（三）基本原则

1.以患者为中心：将患者安全与满意作为护理质量管理的核心出发点和最终落脚点。

2.过程与结果并重：既要关注护理工作的最终成效，也要严格把控护理实施过程中的关键环节。

3.客观公正：考核标准与方法应科学合理，考核过程应公开透明，考核结果应真实反映护理人员的实际工作表现。

4.激励导向：通过考核发现亮点、找出不足，激励先进、鞭策后进，促进整体护理水平的提升。

5.持续改进：建立PDCA（计划-执行-检查-处理）循环机制，定期对质量管理与考核工作进行评估与优化。

二、护理质量管理内容与标准

（一）基础护理质量

1.患者清洁与舒适：包括晨晚间护理、口腔护理、协助翻身叩背、压疮预防等，确保患者床单位整洁、干燥、无异味，患者皮肤完整、舒适。

2.生命体征监测：严格按照医嘱及护理级别要求准确测量、记录体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，发现异常及时报告并处理。

3.饮食与排泄护理：协助患者完成进食、饮水，关注患者营养状况；对留置导尿管、造瘘口等患者，做好管路护理及并发症预防。

4.环境管理：保持病室安静、整洁、空气流通，温湿度适宜，物品摆放有序。

（二）专科护理质量

1.专业技术操作：各专科常见护理操作（如静脉输液、吸氧、吸痰、各种引流管护理等）应严格遵守操作规程，做到准确、规范、无菌。

2.病情观察与评估：具备敏锐的病情观察能力，能及时发现专科疾病的病情变化及潜在风险，并准确进行护理评估。

3.健康教育：针对患者病情及需求，提供个性化的健康指导，包括疾病知识、用药指导、康复训练、出院指导等，确保患者及家属理解并掌握。

4.危重症护理：对危重症患者实施严密监护，熟练配合抢救，确保各项治疗护理措施及时有效落实。

（三）护理安全管理

1.查对制度执行：严格执行“三查七对”（操作前、操作中、操作后查对；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法），杜绝护理差错事故。

2.用药安全：准确执行医嘱给药，关注药物疗效与不良反应，规范药品管理与储存。

3.院内感染控制：严格执行手卫生规范、无菌技术操作规程，正确处理医疗废物，预防和控制院内感染。

4.危急值报告与处理：建立并执行危急值报告制度，确保信息传递及时、准确，处理得当。

5.不良事件上报与分析：鼓励主动上报护理不良事件，对发生的不良事件进行根本原因分析，制定并落实改进措施。

（四）护理文书书写质量

1.规范性：按照《病历书写基本规范》及本院护理文书书写要求进行记录，项目填写完整，字迹清晰（电子病历录入准确），语句通顺，无涂改。

2.真实性与及时性：记录内容必须真实反映患者病情及护理过程，做到客观、准确、及时，抢救记录应在抢救结束后规定时间内完成。

3.完整性与连续性：护理记录应体现护理工作的连续性，能完整反映患者从入院到出院（或转归）的护理全过程。

（五）护士职业素养与服务规范

1.仪容仪表：着装整洁规范，佩戴胸牌，举止得体，精神饱满。

2.沟通能力：与患者及家属沟通时态度和蔼、语言文明、耐心细致，善于倾听，有效进行健康宣教与心理疏导。

3.团队协作：与医师及其他科室人员密切配合，团结协作，共同为患者提供整体护理服务。

4.应急能力：熟悉各类应急预案，能沉着、冷静、有效地应对突发事件。

（六）科室质量管理

1.制度落实：科室护理管理制度健全，各项操作规程知晓率高，执行到位。

2.质控小组活动：科室护理质控小组定期开展活动，对本科室护理质量进行自查、分析、反馈与改进。

3.培训与学习：积极组织科内业务学习、技能培训及应急预案演练，不断提升护士专业能力。

三、考核组织与实施

（一）组织架构

1.医院层面：成立由护理部主任牵头的护理质量管理委员会，负责全院护理质量标准的制定、考核方案的审定、考核工作的组织协调与监督。

2.科室层面：各科室成立护理质控小组，由护士长任组长，成员包括高年资护士，负责本科室日常护理质量的监控、数据收集与初步评估。

（二）考核方式

1.定期考核：

*月度抽查：护理部及科室质控小组每月对护理质量各环节进行不定期抽查。

*季度考核：每季度末对各科室护理质量进行全面检查与评估，结合日常数据进行综合分析。