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2025年山东省病历书写与管理基本规范培训试卷(附答案)

一、单选题

1.下列关于病历书写基本要求的描述，错误的是（）

A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔

C.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名

D.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任

答案：B解析：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的钢笔，而不是圆珠笔，所以B选项错误。

2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在（）完成。

A.即时

B.1小时内

C.2小时内

D.3小时内

答案：A解析：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在即时完成，这样能保证记录的及时性和准确性，所以选A。

3.首次病程记录的时间要精确到（）

A.年

B.月

C.日

D.时、分

答案：D解析：首次病程记录的时间要精确到时、分，以准确反映病情开始评估和处理的时间点，所以选D。

4.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由（）书写。

A.实习医师

B.试用期医师

C.进修医师

D.上级医师

答案：D解析：日常病程记录可由经治医师书写，也可由上级医师书写，实习医师、试用期医师和进修医师通常需在上级医师指导下进行相关记录，所以选D。

5.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）内完成。

A.24小时

B.48小时

C.72小时

D.1周

答案：B解析：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，以对患者病情进行进一步评估和指导治疗，所以选B。

6.科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容不包括（）

A.对病情的分析和诊断依据

B.进一步的诊疗意见

C.会诊意见

D.预后估计

答案：C解析：科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房记录内容包括对病情的分析和诊断依据、进一步的诊疗意见、预后估计等，会诊意见不属于查房记录的常规内容，所以选C。

7.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。

A.1小时

B.2小时

C.6小时

D.12小时

答案：C解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，以保证抢救过程记录的完整性，所以选C。

8.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：手术记录应当在术后24小时内完成，以准确记录手术的详细情况，所以选C。

9.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：出院记录应当在患者出院后24小时内完成，以便对患者住院期间的诊疗情况进行全面总结，所以选C。

10.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，以记录死亡患者的诊疗和抢救全过程，所以选C。

二、多选题

1.病历书写的原则包括（）

A.客观

B.真实

C.准确

D.及时

E.完整、规范

答案：ABCDE解析：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，这是病历书写的基本原则，所以ABCDE全选。

2.下列属于住院病历内容的有（）

A.体温单

B.医嘱单

C.入院记录

D.病程记录

E.手术同意书

答案：ABCDE解析：住院病历内容包括体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、手术同意书等多种医疗文件，这些共同构成了对患者住院期间诊疗情况的全面记录，所以ABCDE全选。

3.入院记录的内容包括（）

A.一般情况

B.现病史

C.既往史

D.个人史

E.家族史

答案：ABCDE解析：入院记录内容涵盖一般情况、现病史、既往史、个人史、家族史等方面，以全面了解患者的健康状况和疾病背景，所以ABCDE全选。

4.病程记录的内容包括（）

A.患者的病情变化情况

B.重要的辅助检查结果及临床意义

C.上级医师查房意见、会诊意见

D.医师分析讨论意见

E.所采取的诊疗措施及效果

答案：ABCDE解析：病程记录要记录患