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创伤性食管炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，已婚，汉族，个体户，因“进食硬物后胸骨后疼痛伴吞咽困难3天，加重1天”于2025年3月10日10:00入院。患者自述3天前进食烤鱼时误吞鱼刺，当时即感胸骨后刺痛，呈持续性，吞咽时疼痛加剧，伴吞咽困难，能进流质饮食，无恶心呕吐、呕血、黑便，无发热、胸闷气促。自行服用“奥美拉唑”后症状无明显缓解，1天前上述症状加重，吞咽流质饮食亦感疼痛明显，遂来我院就诊，门诊以“创伤性食管炎”收入消化内科。

（二）现病史

患者入院前3天进食烤鱼时误吞鱼刺，出现胸骨后持续性刺痛，吞咽时疼痛加剧，VAS疼痛评分6分，吞咽困难分级为Ⅱ级（能进流质饮食，半流质饮食难以下咽）。无反酸、嗳气，无腹胀、腹痛，无咳嗽、咳痰。发病以来，精神状态欠佳，食欲差，睡眠受疼痛影响，每晚睡眠约4小时，大小便正常，体重较前3天下降1.5kg。

（三）既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划执行。

（四）身体评估

T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，SpO?98%（自然状态下）。身高175cm，体重68kg，BMI22.2kg/m2。神志清楚，精神萎靡，急性病容，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。专科评估：吞咽动作时可见患者表情痛苦，胸骨后压痛阳性，无反跳痛。

（五）辅助检查

1.胃镜检查（2025年3月10日，我院门诊）：食管距门齿25-28cm处可见黏膜充血、水肿，散在点片状糜烂，表面覆少量白苔，未见溃疡及出血，齿状线清晰，贲门开闭可。胃底、胃体黏膜光滑，胃角形态正常，胃窦黏膜充血水肿，幽门圆，开闭可，十二指肠球部及降部未见异常。诊断：创伤性食管炎（Ⅱ级）。

2.血常规（2025年3月10日，我院门诊）：白细胞计数5.8×10?/L，中性粒细胞比例62.3%，淋巴细胞比例28.5%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。

3.血生化检查（2025年3月10日，我院门诊）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，间接胆红素12.3μmol/L，白蛋白38.5g/L，球蛋白25g/L，白球比1.54，血糖5.3mmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，电解质（钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L）均正常。

4.凝血功能检查（2025年3月10日，我院门诊）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.5g/L。

（六）心理社会评估

患者为个体户，经营一家小超市，家庭经济状况尚可。妻子陪同入院，夫妻关系和睦，子女均在外地上学。患者对疾病认知不足，担心病情加重影响经营，且因吞咽疼痛导致进食困难，出现焦虑情绪，SAS量表评分58分，属于轻度焦虑。患者及家属对治疗和护理期望较高，希望能尽快缓解症状。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.疼痛：胸骨后疼痛与食管黏膜损伤、炎症刺激有关。

2.营养失调：低于机体需要量与吞咽困难、进食疼痛导致进食量减少有关。

3.焦虑与疾病认知不足、担心病情及预后有关。

4.知识缺乏：缺乏创伤性食管炎的病因、治疗、饮食及自我护理知识。

5.有感染的风险与食管黏膜破损、机体抵抗力下降有关。

（二）护理目标

1.患者胸骨后疼痛缓解，VAS疼痛评分降至3分以下。

2.患者营养状况得到改善，体重稳定或略有增加，白蛋白水平维持在35g/L以上。

3.患者焦虑情绪缓解，SAS量表评分降至50分以下。

4.患者及家属能掌握创伤性食管炎的病因、治疗、饮食及自我护理知识。

5.患者住院期间无感染发生，体温正常，血常规等炎症指标无异常。

（三）护理措施计划

针对以上护理问题，制定相应的护理措施，包括疼痛护理、营养支持护理、心理护理、健康教育及感染预防护理等，具体措施将在护理过程与干预措施中详细阐述。

三、护理过程与干预措施

（一）疼痛护理