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病历书写规范培训考试题及答案

一、单选题

1.下列关于病历书写基本要求的描述，错误的是（）

A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔

C.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文

D.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名

答案：B解析：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求，严禁使用蓝或黑色油水的圆珠笔，所以B选项错误。

2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在（）完成。

A.患者就诊时

B.患者就诊后即时

C.就诊当日下班前

D.就诊后24小时内

答案：B解析：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊后即时完成，故答案为B。

3.首次病程记录的书写要求，不包括以下哪项（）

A.病例特点

B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）

C.诊疗计划

D.上级医师查房意见

答案：D解析：首次病程记录内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等，上级医师查房意见不属于首次病程记录的内容，所以选D。

4.入院记录应在患者入院后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成，故答案是C。

5.手术记录应当在术后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成，所以选C。

6.死亡病例讨论记录应在患者死亡（）内完成。

A.1周

B.2周

C.3周

D.1个月

答案：A解析：死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录，所以答案是A。

7.下列关于抢救记录的描述，正确的是（）

A.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录

B.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明

C.抢救记录内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等

D.以上都正确

答案：C解析：抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，A选项描述不完整，B选项时间错误，C选项正确描述了抢救记录的内容，所以选C。

8.下列哪项不属于现病史内容（）

A.起病情况与患病的时间

B.主要症状的特点

C.既往所患疾病

D.病情的发展与演变

答案：C解析：现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病情的发展与演变等，既往所患疾病属于既往史内容，所以选C。

9.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由（）书写。

A.实习医师

B.试用期医师

C.进修医师

D.上级医师

答案：D解析：日常病程记录可以由经治医师书写，也可以由上级医师书写，实习医师、试用期医师、进修医师一般不能单独书写日常病程记录，所以选D。

10.下列关于会诊记录的描述，错误的是（）

A.会诊记录应另页书写

B.会诊申请单应简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的

C.会诊意见记录应包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等

D.急会诊时，会诊医师应当在会诊申请发出后12小时内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录

答案：D解析：急会诊时，会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录，D选项中时间描述错误，所以选D。

二、多选题

1.病历书写的基本要求包括（）

A.客观

B.真实

C.准确

D.及时

E.完整、规范

答案：ABCDE解析：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，这是病历书写的基本要求，所以ABCDE全选。

2.入院记录的内容包括（）

A.一般情况

B.现病史

C.既往史

D.个人史

E.家族史

答案：ABCDE解析：入院记录内容包括患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断、诊疗经过等，所以ABCDE都属于入院记录的内容。

3.下列哪些情况需要书写病程记录（）