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XXXX航空XXX航班案例分析

2021/10/101

事故简介时间：XXXX年XXX月XXXX地点：飞机机型：事件后果：伤亡人数：主要原因：2021/10/102

分析差错模型SHEL模型事故链模型海恩法则圆盘漏洞理论墨菲理论REASON模型DIRTYDOZENMEDA2021/10/103

模型分析—SHEL模型S:软件H:硬件E:环境L:人LHELS差错容易在以人为中心的与硬件、软件、环境及其人之间的接点上2021/10/104

模型分析—SHEL模型人—硬件：人—软件：2021/10/105

模型分析—SHEL模型人—环境：人—人：2021/10/106

模型分析—SHEL模型找到人与各界面的不匹配之处消除引起的原因减少差错的发生2021/10/107

改进措施人-硬件：人-软件：人-环境：人-人：2021/10/108

模型分析—事故链模型2021/10/109

模型分析—事故链2021/10/1010

模型分析—事故链2021/10/1011

事故链根据事故链模型提出的改进方法：在事故链中任何一个差错加以改正这次事故就不会发生。2021/10/1012

事故140报告的重要事件未报告的事件运行重要事件（空中停车、航班取消、飞机返航）等600海恩法则（人为差错冰山理论）

模型分析—海恩法则事故苗头：事故征候：一起事故：2021/10/1014

海恩法则根据海恩法则模型提出的改进方法：在事故苗头阶段加以监督和预防，可以消除事故征候进而避免灾难发生。2021/10/1015

法料机人因素（光源）轴事故环圆盘漏洞理论：人，机，料，法，环象五个穿在一个轴上，各按自己的规律运转的圆盘上存在着不同的漏洞，不安全因素就象一个不间断光源，透过这些圆洞的组合时，事故就会发生。模型分析—圆盘漏洞理论

模型分析—圆盘漏洞理论人：机：2021/10/1017

模型分析—圆盘漏洞理论料：法：环：2021/10/1018

圆盘漏洞理论根据圆盘漏洞理论模型提出的改进方法：在人、机、料、法、环五个环节中，把任意一个环节的漏洞减少为零，就可以避免事件发生。2021/10/1019

潜在失效潜在失效现行和潜在失效防线被突破或缺少防线组织因素不安全的监督不安全行为的前提不安全行为事故和损伤现行失效模型分析—REASON模型2021/10/1020

模型分析—Reason模式不安全行为：不安全防护：不安全管理：组织领导：2021/10/1021

谢谢大家！ThankYou！2021/10/1022