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2025年医疗文书书写规范考核试题(附答案)

一、单选题

1.以下关于住院病历书写基本要求的描述，错误的是（）

A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔

C.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文

D.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名

答案：B解析：病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的中性笔，而不是圆珠笔，所以B选项错误。其他选项均符合住院病历书写基本要求。

2.入院记录应在患者入院后（）小时内完成。

A.6

B.8

C.24

D.48

答案：C解析：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。所以本题选C。

3.首次病程记录的时间要精确到（）

A.年

B.月

C.日

D.时、分

答案：D解析：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。时间要精确到小时和分钟。所以答案选D。

4.下列关于手术同意书的说法，错误的是（）

A.手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书

B.手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险等

C.只需患者本人签署手术同意书即可，无需近亲属签字

D.患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字

答案：C解析：手术同意书在需要患者本人签字的情况下，如果患者因特殊情况无法签字，如昏迷等，还需要近亲属签字。所以C选项说法错误。A、B、D选项均符合手术同意书的相关规定。

5.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。

A.1

B.2

C.6

D.12

答案：C解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。所以答案是C。

6.死亡病例讨论记录应在患者死亡（）内完成。

A.1周

B.2周

C.3周

D.1个月

答案：A解析：死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。所以本题选A。

7.下列哪项不属于日常病程记录的内容（）

A.患者的病情变化情况

B.重要的辅助检查结果及临床意义

C.上级医师查房意见、会诊意见

D.手术记录

答案：D解析：日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见等。手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，不属于日常病程记录内容。所以答案选D。

8.出院记录应在患者出院后（）小时内完成。

A.6

B.12

C.24

D.48

答案：C解析：出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。所以选C。

9.以下关于医嘱的说法，正确的是（）

A.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令

B.医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单

C.长期医嘱有效时间在24小时以上，当医师注明停止时间后失效

D.以上说法均正确

答案：D解析：医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱有效时间在24小时以上，当医师注明停止时间后失效；临时医嘱有效时间在24小时以内，一般只执行一次。所以以上说法均正确，答案选D。

10.下列关于会诊记录的说法，错误的是（）

A.会诊记录是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录

B.会诊记录应包括申请会诊记录和会诊意见记录

C.申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名即可，无需注明申请日期

D.会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名

答案：C解析：申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名并注明申请日期。所以C选项说法错误，A、B、D选项均符合会诊记录的相关要求。

二、多选题

1.病历书写的基本规则和要求包括（）

A.客观、真实