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社区居家养老服务需求调查问卷

尊敬的先生/女士：

您好！为了更好地了解社区老年人的养老服务需求，以便为大家提供更贴心、更符合实际需求的养老服务，我们特地开展此次调查。您的回答对我们至关重要，请您根据实际情况填写。我们将严格保密您的个人信息，感谢您的支持与配合！

一、个人基本信息

1.您的性别：

A.男

B.女

2.您的年龄：

A.6065岁

B.6670岁

C.7175岁

D.7680岁

E.80岁以上

3.您的文化程度：

A.小学及以下

B.初中

C.高中/中专

D.大专

E.本科及以上

4.您的婚姻状况：

A.已婚

B.丧偶

C.离异

D.未婚

5.您目前的居住情况：

A.与配偶同住

B.与子女同住

C.独居

D.与其他亲属同住

6.您的户籍类型：

A.城镇户籍

B.农村户籍

7.您的退休前职业：

A.机关事业单位人员

B.企业职工

C.个体经营者

D.农民

E.自由职业者

F.其他（请注明）____________________

8.您的月收入水平（包括养老金、子女赡养费等所有收入来源）：

A.1000元以下

B.10012000元

C.20013000元

D.30014000元

E.4000元以上

二、健康状况与医疗服务需求

1.您是否患有以下慢性疾病（可多选）：

A.高血压

B.糖尿病

C.心脏病

D.脑血管疾病

E.关节炎

F.呼吸系统疾病

G.其他（请注明）____________________

2.您的身体自理能力如何：

A.完全自理

B.部分自理（如洗澡、穿衣等需要他人协助）

C.基本不能自理（需要长期卧床或依靠轮椅）

3.您是否需要定期进行康复训练：

A.是

B.否

4.您多久去医院进行一次常规体检：

A.半年以内

B.12年

C.2年以上

D.从未进行过

5.您对社区提供的医疗卫生服务的满意度如何：

A.非常满意

B.满意

C.一般

D.不满意

E.非常不满意

6.您希望社区增加哪些医疗服务（可多选）：

A.家庭医生上门服务

B.定期健康讲座

C.康复护理服务

D.便捷的就医预约服务

E.慢性病管理服务

F.其他（请注明）____________________

7.您是否愿意为社区提供的医疗服务支付一定费用：

A.非常愿意

B.愿意，但费用要合理

C.不愿意

D.视服务内容而定

三、生活照料服务需求

1.您是否需要以下生活照料服务（可多选）：

A.助餐服务（送餐上门或社区食堂）

B.助浴服务

C.助洁服务（打扫卫生）

D.代购物品服务

E.陪同就医服务

F.其他（请注明）____________________

2.如果需要助餐服务，您更倾向于哪种方式：

A.社区食堂就餐

B.送餐上门

C.两者皆可

3.您对社区提供的生活照料服务的价格接受程度如何：

A.完全可以接受

B.部分可以接受

C.难以接受

4.您希望社区生活照料服务人员具备哪些条件（可多选）：

A.专业的技能培训

B.良好的服务态度

C.相关的从业经验

D.健康的身体状况

E.其他（请注明）____________________

5.您是否愿意接受志愿者提供的生活照料服务：

A.非常愿意

B.愿意，但需要一定监督

C.不愿意

D.视志愿者情况而定

四、精神文化服务需求

1.您平时的娱乐活动主要有哪些（可多选）：

A.看电视

B.听广播

C.读书看报

D.下棋打牌

E.参加社区文艺活动

F.其他（请注明）____________________

2.您是否参加过社区组织的精神文化活动：

A.经常参加

B.偶尔参加

C.从未参加过

3.您对社区目前的精神文化活动满意度如何：

A.非常满意

B.满意

C.一般

D.不满意

E.非常不满意

4.您希望社区增加哪些精神文化活动（可多选）：

A.老年大学课程（如书法、绘画、摄影等）

B.文艺演出

C.旅游活动

D.心理咨询服务

E.宗教活动（如果有相关需求）

F.其他（请注明）____________________

5.您认为社区精神文化活动的开展频率应该是：

A.每周至少一次

B.每两周一次

C.每月一次

D.按需开展

五、安全保障服务需求

1.您居住的社区是否安装了安全设施（如监控摄像头、紧急呼叫系统等）：

A.是

B.否

2.您对社区的治安状况满意度如何：

A.非常满意

B.满意

C.一般

D.不满意

E.非常不满意

3.您是否希望社区增加以下安全保障服务（可多选）：