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老年人居家医疗健康服务实施指南

一、引言：居家医疗，守护银发安康的基石

随着我国社会老龄化进程的不断加深，老年人的医疗健康服务需求日益凸显。居家医疗健康服务作为一种新型的医疗服务模式，以老年人的健康需求为中心，将专业的医疗护理服务延伸至家庭，对于提升老年人生活质量、减轻家庭照护压力、优化医疗资源配置具有重要意义。本指南旨在为老年人居家医疗健康服务的有效实施提供专业、严谨且具操作性的指导，助力构建更加完善的老年健康服务体系。

二、服务对象与核心目标

（一）服务对象界定

老年人居家医疗健康服务的核心对象主要包括：

1.失能、半失能老年人：因疾病、意外等原因导致生活自理能力部分或完全丧失，长期卧床或行动不便，难以前往医疗机构就诊者。

2.高龄老年人：通常指年龄在八十岁及以上，身体机能衰退，出行就医存在较大困难者。

3.慢性病患者：患有高血压、糖尿病、心脏病、脑血管疾病等慢性疾病，需要长期管理、定期监测和康复指导的老年人。

4.康复期患者：病情稳定但仍需继续康复治疗、护理或功能锻炼的术后或出院老年人。

5.独居、空巢老年人：缺乏家庭成员日常照护，存在健康风险或医疗需求时难以获得及时帮助的老年人。

6.其他有特殊医疗需求的老年人：如终末期安宁疗护需求者、存在特定护理需求（如压疮护理、管路护理等）的老年人。

（二）核心服务目标

1.保障健康安全：通过专业的医疗护理服务，有效预防、控制和管理老年人常见疾病，降低健康风险，保障老年人生命安全。

2.提升生活质量：减轻老年人病痛，改善其生理功能和心理状态，帮助老年人维持或提升独立生活能力，享受有尊严、有质量的晚年生活。

3.促进功能维护与康复：针对失能、半失能及康复期老年人，提供个性化的康复训练和指导，延缓功能衰退，促进功能恢复。

4.提供便捷医疗：解决老年人“看病难”问题，在家即可获得基本诊疗、检查、用药指导等服务，减少不必要的医院奔波。

5.强化健康管理与照护支持：对老年人进行全面健康评估，制定个性化健康管理计划，并为家属或照护者提供专业的照护知识与技能培训。

6.关注心理与社会需求：在提供生理照护的同时，兼顾老年人的心理健康，提供必要的心理疏导和情感支持，促进其社会参与。

三、核心服务内容

老年人居家医疗健康服务是一个多维度、综合性的服务体系，应涵盖以下核心内容：

（一）基础医疗服务

1.家庭医生签约服务：建立稳定的医患关系，由家庭医生团队负责老年人的健康守门人角色，提供连续、综合、个性化的健康管理。

2.常见病、慢性病诊疗：针对老年人常见的高血压、糖尿病、冠心病、关节炎等疾病进行诊断、治疗方案调整和用药指导。

3.家庭病床服务：对于符合条件的老年患者，医疗机构可设立家庭病床，提供定期巡诊、病情监测、治疗措施（如注射、输液、换药等）。

4.合理用药指导与管理：评估老年人用药情况，避免重复用药、药物相互作用等风险，提供用药依从性教育，协助进行药品管理。

5.检验检查服务：根据病情需要，提供便捷的上门采血、心电图、超声等基础检查服务，或协助预约及解读大型设备检查结果。

（二）专业护理服务

1.基础护理：包括口腔护理、头发护理、皮肤护理（预防压疮）、协助翻身叩背、鼻饲管护理、导尿管护理、造瘘口护理等。

2.专科护理：如糖尿病足护理、伤口护理、静脉输液护理、氧疗护理等。

3.康复护理：在康复治疗师指导下，协助老年人进行体位摆放、关节活动度训练、日常生活能力训练等。

（三）康复与健康促进服务

1.康复评估与计划制定：由康复治疗师上门进行功能评估，制定个性化的居家康复计划。

2.康复训练指导：包括肢体功能康复训练、语言康复训练、吞咽功能训练、认知功能训练等，并指导家属或照护者协助完成。

3.中医康复服务：如针灸、推拿、艾灸、穴位贴敷等适宜中医技术的上门服务。

4.健康生活方式指导：提供个性化的膳食营养建议、运动指导、戒烟限酒、心理调适等健康促进服务。

（四）健康监测与管理服务

1.定期健康评估：对老年人的躯体功能、精神心理状态、社会功能等进行综合评估，动态掌握健康状况。

2.慢性病长期管理：建立健康档案，定期监测血压、血糖、血脂等指标，调整管理方案。

3.健康宣教与咨询：普及老年常见病防治知识、急救知识、照护技能等，解答老年人及其家属的健康疑问。

（五）安宁疗护服务

为疾病终末期老年人提供疼痛及其他症状控制、心理支持、灵性关怀等服务，帮助老年人舒适、有尊严地度过生命终末期，并为家属提供哀伤辅导。

（六）延伸与支持服务

1.辅助器具适配与指导：评估老年人需求，提供助行器、轮椅、矫形器、智能监测设备等辅助器具的选择建议和使用指导。

2.营养支持服务：根据老年人健康状况和饮食习惯，提供个性化膳