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压力性损伤评估及护理

目录

CATALOGUE

01

核心概念解析

02

风险评估体系

03

分级诊断标准

04

规范化护理措施

05

预防控制策略

06

质量持续改进

PART

01

核心概念解析

定义与病理机制

压力性损伤的定义

压力性损伤是指由于长时间或高强度压力、剪切力或摩擦力作用于皮肤和皮下组织，导致局部缺血、缺氧、细胞坏死而形成的组织损伤。常见于长期卧床或行动不便的患者。

01

病理生理学机制

压力性损伤的发生涉及多重机制，包括外部压力导致毛细血管闭塞、血流受阻，组织缺血缺氧；剪切力造成深层组织损伤；摩擦力破坏表皮屏障；潮湿环境加速皮肤浸渍和感染风险。

损伤分级标准

根据国际NPUAP/EPUAP分类系统，压力性损伤分为1-4期（从非苍白性红斑到全层皮肤组织缺失）、不可分期（创面被腐肉掩盖）和深部组织损伤（紫色/深色局部变色）。

微环境影响因素

除力学因素外，温度、湿度、营养状态、基础疾病（如糖尿病）和感知觉障碍等均会显著影响压力性损伤的发生发展。

02

03

04

高危人群识别

活动能力受限患者

包括脊髓损伤、脑血管意外后遗症、骨折制动、重症监护等长期卧床或坐轮椅患者，其自主活动能力下降导致压力无法有效缓解。

老年人群

老年人皮肤变薄、弹性降低、皮下脂肪减少，加上常见合并慢性疾病和营养不良，使其成为最高危人群（65岁以上发生率可达25%）。

感知觉障碍患者

糖尿病周围神经病变、脊髓损伤等导致感觉减退的患者无法及时感知压力不适，难以自主调整体位。

特殊医疗状况

使用呼吸机、血管活性药物、镇静剂的患者，以及低蛋白血症（血清白蛋白3.5g/dL）、贫血（Hb9g/dL）等代谢异常患者。

仰卧位典型部位

枕骨粗隆、肩胛骨、肘部、骶尾部、足跟等骨突部位承受体重的60%以上压力，其中骶尾部损伤占所有压力性损伤的40-50%。

侧卧位高风险区

耳廓、肩峰、肋骨、大转子、膝关节内外侧、内外踝等部位在侧卧时承受集中压力，需特别关注大转子处深部组织损伤。

坐位相关损伤

坐骨结节承受坐姿时80%的压力，轮椅使用者该部位损伤发生率可达30%；此外尾骨、肩胛下角也可能因坐姿滑动产生剪切力损伤。

医疗器械相关损伤

鼻胃管、氧气面罩、颈托等器械压迫部位占医院获得性压力性损伤的30%，需每2小时检查器械接触处皮肤情况。

常见发生部位

PART

02

风险评估体系

标准化评估工具

Braden量表

通过评估患者的感觉知觉、潮湿程度、活动能力、移动能力、营养状况及摩擦剪切力六大维度，量化压力性损伤风险，总分越低风险越高，需针对性干预。

Waterlow量表

综合年龄、性别、皮肤类型、营养不良、组织营养不良等多元因素，尤其适用于重症监护患者及术后高风险人群的评估。

Norton量表

重点关注患者身体状况、精神状态、活动性、移动性及失禁情况五项指标，适用于老年患者及长期卧床人群的风险筛查。

低风险（15-18分）

存在明显活动受限或慢性疾病，需增加翻身频率至每2小时一次，使用减压床垫并记录皮肤变化，必要时联合多学科会诊。

中风险（10-14分）

高风险（≤9分）

患者完全卧床或严重营养不良，需高频监测（每小时一次）、定制化减压方案（如气垫床）、伤口护理专科介入及个性化营养计划。

患者具备基本活动能力，需常规护理措施如定期翻身、保持皮肤清洁干燥，并加强营养支持以预防潜在风险。

风险等级划分

动态监测流程

初始评估

患者入院或病情变化时立即采用标准化工具完成基线评估，明确风险等级并制定护理计划，记录于电子病历系统。

周期性复评

将皮肤检查结果、翻身执行率、营养摄入量等数据纳入动态分析，通过护理信息系统生成风险趋势报告，实现精准预警。

根据风险等级设定复评间隔（低风险每周1次，高风险每日1次），结合临床指标（如血红蛋白、白蛋白）调整干预措施。

多维度数据整合

PART

03

分级诊断标准

国际分期系统

1期压力性损伤

皮肤完整但出现局部红斑，指压不褪色，可能伴有疼痛、硬结或温度变化，提示表皮层缺血性损伤。

部分真皮层缺失，表现为浅表开放性溃疡或完整/破裂的浆液性水疱，创面呈粉红色且无坏死组织。

全层皮肤缺失，皮下脂肪暴露但未累及筋膜，创面可能伴有潜行或窦道，坏死组织与肉芽组织并存。

全层组织缺失伴骨骼、肌腱或肌肉外露，创面常存在坏死组织、焦痂或潜行，感染风险显著增加。

2期压力性损伤

3期压力性损伤

4期压力性损伤

颜色评估

渗液性质

红色创面提示肉芽组织形成，黄色为坏死组织或纤维蛋白覆盖，黑色则表明干性坏疽或焦痂存在。

浆液性渗液常见于炎症期，脓性渗液提示感染，血性渗液可能伴随毛细血管损伤或凝血功能障碍。

创面特征辨识

边缘与周围皮肤

边缘卷曲或潜行提示组织损伤扩展，周围皮肤红肿、发热或硬化需警惕蜂窝织炎或深部组织感染。

疼痛与感觉变化