对于保险的基本原则中的有利于被保险人和受益人的解释原则.docxVIP

有利于被保险人和受益人解释原则

一、核心概念

有利于被保险人和受益人解释原则，又称疑义利益解释原则，是保险合同解释的一项重要特殊规则。

其核心内容是：当保险公司与投保人、被保险人或受益人对保险合同的格式条款存在两种以上的合理解释时，人民法院或仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

简单来说，就是在“公说公有理，婆说婆有理”的模糊地带，法律的天平会向消费者一方倾斜。

二、法理基础与设立原因

这一原则的确立，主要基于以下三个原因：

矫正格式条款的天然不公

保险合同是典型的格式合同，其条款由保险公司单方面事先拟定和印制，投保人通常只有“接受”或“不接受”的权利，几乎没有协商修改的余地。

保险公司作为专业的机构，在制定合同时会充分利用其专业知识和经验，使条款尽可能地对自身有利。这导致了合同双方在信息、专业能力和缔约地位上的实质不平等。

遵循《民法典》关于格式条款的规定

《中华人民共和国民法典》第四百九十八条明确规定：

“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”

保险合同作为格式合同，自然适用这一规定。

符合《保险法》的特别规定

《中华人民共和国保险法》第三十条对此作出了更具体的规定：

“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”

这为保险司法实践提供了直接的法律依据。

三、适用条件（非常重要）

该原则的适用有严格的前提条件，不能滥用：

争议对象必须是“格式条款”

如果是双方通过特别约定、手写添加或协商修改的条款，则不适用此原则。

必须存在“真实的争议”

合同双方对同一条款的理解产生了实质性的分歧。

必须经过“通常解释”后仍存在两种以上合理解释

这是最关键的一步。法院不能直接适用有利解释原则。它必须首先尝试通过文义解释、体系解释、目的解释等一般合同解释方法，来确定条款的通常含义。

只有当运用通常解释方法后，该条款仍然存在两种或两种以上能够自圆其说的、合理的解释时，才能启动有利解释原则，选择其中对被保险人和受益人最有利的一种。

四、实例说明

案例：?某重大疾病保险合同中约定，“冠状动脉搭桥术”指“为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术”。

被保险人情况：?王先生因冠心病接受了“微创冠状动脉介入术”（即放支架），这是一种非开胸的现代主流治疗方式。

争议：?保险公司拒赔，理由是合同明确要求“开胸”，而王先生未开胸。

王先生方主张：?“实际实施了开胸”是描述当时（合同订立时）的主要治疗方式，随着医学进步，微创手术已成为更优选择，其治疗目的和效果与开胸手术相同，应属于保障范围。

保险公司主张：?合同条款清晰无误，只保障“开胸”方式。

分析：

这是格式条款。

双方对“冠状动脉搭桥术”的界定存在真实争议。

进行“通常解释”：条款文字上确实明确写了“开胸”，但被保险人方的解释（保障的是治疗严重冠心病这一核心风险，而非特定手术方式）在医学发展和合同目的上看，也具有一定的合理性。

此时，出现了两种合理解释。?根据“有利于被保险人和受益人解释原则”，法院很可能支持王先生的解释，判决保险公司承担赔付责任。（在司法实践中，已有大量类似判例支持了被保险人）。

五、界限与注意事项

不是“万能武器”：?该原则不能用于推翻合同中明确、无歧义的条款。如果条款本身清晰明了，只是对被保险人不利，那么该原则不适用。

例如：?合同明确将“艾滋病”引起的疾病列为责任免除，那么即使被保险人对此不满，也不能援引此原则要求赔付。

不适用于非格式条款：?对于双方协商确定的特别约定，不适用此原则。

不能对抗强制性法律规定：?如果某种解释违反了法律的强制性规定，即使有利于被保险人，也是无效的。

总结

有利于被保险人和受益人解释原则是保险法的一项重要保护机制，它旨在平衡保险公司与消费者之间悬殊的议价能力和专业水平，体现保险法的公平原则和对社会弱势群体利益的保护。它像一把“正义之尺”，在合同条款出现模糊时，用来丈量并确保公平，但它并非意味着被保险人和受益人可以在任何情况下都“占优”，其适用有着严谨的法律逻辑和前提条件。