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医疗纠纷信访材料撰写指南与范例参考

医疗纠纷的妥善解决，往往始于一份清晰、客观、有理有据的信访材料。这份材料不仅是您向相关部门反映问题的重要载体，也是维护自身合法权益的关键一步。以下为您提供一份医疗纠纷信访材料的撰写指南与范例，希望能为您提供有益的参考。请注意，这并非一成不变的模板，您需要根据自身具体情况进行修改和充实，力求内容真实、重点突出、逻辑严谨。

一、信访材料的基本结构与核心要素

一份规范的医疗纠纷信访材料，通常应包含以下几个核心部分。在撰写时，请务必围绕这些部分展开，确保信息的完整性和逻辑性。

（一）标题：简明扼要，直指核心

标题应能概括信访的主要内容和目的。避免使用模糊、笼统或情绪化的词语。

范例参考：

关于XX市XX医院在对患者XXX诊疗过程中存在医疗过失及请求公正处理的信访材料

（二）致送单位：明确具体，层级适当

清晰写明您希望将此信访材料递交的具体部门或机构。例如：XX市卫生健康委员会、XX县信访局、XX医院医患关系办公室等。根据您的具体情况和诉求，选择最合适的递交单位。

范例参考：

尊敬的XX市卫生健康委员会领导：

（三）信访人基本情况：清晰准确，便于联系

请在此处清晰、准确地填写您的个人信息，以便信访部门能够及时与您取得联系并核实情况。

范例参考：

信访人：XXX（患者本人或其近亲属/法定代理人）

性别：X

出生日期：XXXX年X月X日

民族：X族

身份证号码：[此处填写您的身份证号码，注意保护个人信息，提交时确保渠道安全]

户籍所在地/经常居住地：XX省XX市XX区（县）XX街道（乡镇）XX路XX号

联系电话：[此处填写您的联系电话]

电子邮箱（可选）：[此处填写您的电子邮箱]

与患者关系（如非本人）：系患者XXX的XX（如：父亲/母亲/配偶/子女等），并附授权委托书（如有必要）。

（四）被信访方基本情况：主体明确

写明与纠纷相关的医疗机构及相关科室、人员信息（如知晓）。

范例参考：

被信访方（医疗机构）：XX市XX医院（全称）

地址：XX省XX市XX区（县）XX路XX号

主要涉及科室：XX科

主要涉及医务人员（如知晓并认为相关）：XXX医生、XXX护士等（请谨慎填写，确有依据）。

（五）信访请求：具体明确，合理合法

这是您信访的核心目的，需要清晰、具体地列出您希望通过信访达到的结果。请求应具有合理性和可操作性。

范例参考：

本人/本家属就XX市XX医院（以下简称“该院”）在对患者XXX（以下简称“患者”）的诊疗过程中可能存在的医疗过失行为，特提出以下信访请求：

1.请求贵委/单位对XX市XX医院在患者XXX于XXXX年X月X日至XXXX年X月X日期间的医疗行为进行调查核实，确认其是否存在医疗过错。

2.请求贵委/单位依据调查结果，依法依规对该院及相关责任人（如存在过错）作出相应处理。

3.请求在查清事实的基础上，协调解决因此次医疗争议给患者及家属造成的经济损失（具体包括：医疗费XX元、误工费XX元、护理费XX元、交通费XX元、营养费XX元、精神损害抚慰金XX元等，总计XX元）及后续的相关问题（如需要继续治疗等）。

4.请求贵委/单位督促该院就此次事件向患者及家属作出书面解释和说明。

（六）事实与经过：客观详实，条理清晰

这是支撑您信访请求的关键部分。请您按照时间顺序，客观、详细地叙述整个医疗过程，包括就诊原因、时间、地点、主要诊断、治疗措施、出现的问题、与医院的沟通情况等。重点突出与您所主张的医疗过失相关的关键节点。避免使用情绪化、主观性强的描述，以事实为依据。

撰写要点与范例提示：

*起病与就诊：“患者XXX因何症状（如：持续性腹痛、高热不退等）于XXXX年X月X日X时许前往XX市XX医院XX科就诊。接诊医生为XXX，初步诊断为XXX（如：急性阑尾炎）。”

*检查与诊断：“入院后，医院安排了哪些检查（如：血常规、B超、CT等），检查结果如何。XXXX年X月X日，医院明确诊断为XXX。”

*治疗过程：“医院采取了何种治疗方案（如：药物治疗，具体药物名称、剂量；手术治疗，手术名称、日期、主刀医生等）。患者在治疗期间的反应如何。”

*争议发生：“XXXX年X月X日X时许，患者出现何种异常情况（如：病情突然恶化、出现新的并发症、手术部位异常出血/感染等）。我们立即向医护人员反映，医院采取了何种应对措施，效果如何。”

*后果与现状：“截至目前，患者的状况如何（如：经抢救无效死亡、遗留何种功能障碍、仍在住院治疗等）。”

*与院方沟通：“我们就此事与医院相关部门（如：医务科、医患办）于XXXX年X月X日进行过沟通，院方的态度和答复是怎样的。是否进行过院内调解，结果如何。”

请注意：此部分应尽可能详细，但需围绕核心事实，避免无关细节。如有书面材料（