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病人外带药物使用知情同意书

医院名称：________________________

科室：________________________住院/门诊号：________________________

病人基本信息：

姓名：________________________性别：□男□女年龄：岁联系方式：__________________

诊断：____________________________________________________________________________________

一、外带药物基本信息

本人因________________________________（如“居家治疗需求”“异地就医续药”“特殊药物自备”等），需外带以下药物离开医院使用，经医护人员核对，药物信息如下：

序号

药物名称

规格

生产厂家

有效期至

外带数量

主要用途

（适应症）

医院内用药疗程/剂量

1

2

3

...

备注：上述药物中，□无特殊管理药品（如麻醉药品、精神药品）；□含特殊管理药品（名称：________________________），已按《麻醉药品和精神药品管理条例》完成备案与使用指导。

二、知情告知内容（医护人员已向本人详细说明）

外带药物使用风险：

（1）药物储存风险：外带药物需严格遵循储存要求（如避光、冷藏2-8℃、防潮），若储存不当可能导致药物变质、失效，影响治疗效果或引发不良反应；

（2）用药操作风险：离开医院后，需自行按医嘱控制用药剂量、频次、给药方式（如口服、注射、外用），若操作不当（如剂量错误、注射部位不当）可能导致低血糖、过敏、组织损伤等风险；

（3）病情监测风险：外带用药期间，无法实时接受医护人员病情监测，若出现药物不良反应（如皮疹、恶心、呼吸困难）或病情变化（如症状加重、新症状出现），可能因延误就医导致风险扩大；

（4）药物相互作用风险：若本人同时使用其他自备药物、保健品，可能与外带药物发生相互作用，影响药效或增加毒副作用（医护人员已告知需避免联用的药物/食物：________________________________）。

外带药物使用要求：

（1）用药规范：需严格按照医护人员制定的《外带药物用药指导单》（附件1）使用，不得擅自增减剂量、改变给药途径（如口服药改为注射）或延长/缩短用药疗程；

（2）储存规范：需按药物说明书要求储存（如胰岛素需冷藏、硝酸甘油需避光），远离儿童、宠物及易污染环境，严禁使用过期、变质、包装破损的药物；

（3）监测与就医：用药期间需每日监测相关指标（如血糖、血压、心率，具体指标：________________________），并记录用药反应；若出现以下情况，需立即停药并前往就近医院急诊就诊：

严重过敏反应（如全身皮疹、喉头水肿、呼吸困难）；

严重器官反应（如剧烈呕吐、意识模糊、胸痛、血尿）；

病情持续加重（如发热不退、疼痛加剧、症状无改善超过______小时）；

（4）复诊要求：需在______年____月____日前返回本院（或就近正规医院）复诊，反馈用药效果与身体状况，由医护人员评估是否调整治疗方案，严禁长期自行续用外带药物。

医院责任边界：

（1）医院已对本同意书所列外带药物的合法性、有效性进行核对，确保药物来源正规、在有效期内，并提供了规范的用药指导；

（2）因以下情况导致的不良后果，医院不承担责任：①未按医嘱或用药指导单使用药物；②药物储存不当导致变质；③隐瞒既往病史、过敏史或联用其他药物；④未及时复诊导致病情延误。

三、病人/监护人确认（本人已充分理解并同意）

本人已认真阅读并理解本同意书全部内容，医护人员已针对外带药物的使用风险、操作要求、复诊安排等进行详细解释，本人对所有疑问均已得到明确答复；

本人确认外带药物信息准确无误，承诺严格按医嘱使用药物，规范储存、做好病情监测，按时复诊，并在出现异常情况时及时就医；

本人自愿承担外带药物使用过程中因自身操作不当、储存不当、未及时复诊等导致的一切风险与责任，不因此追究医院及相关医护人员的责任（因医护人员故意或重大过失导致的除外）；

若本人为无民事行为能力/限制民事行为能力人（如未成年人、精神障碍患者），监护人已履行监护责任，代本人确认上述内容并承担相应责任。

附件清单：□《外带药物用药指导单》（含剂量、频次、储存要求、不良反应处理）□特殊管理药品使用备案表（如有）

四、签字确认

病人签字（或监护人签字）

与病人关系（监护人填写）

签字日期

____年__月__日

告知医护人员签字

护士核对签字

科室负责人审核签字

日期：____年__月__日

日期：____年__月__日

日期：____年__月__日

备注：1.本同意书一式两份