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专科门诊日间手术入院预约记录
一、患者基本信息
项目
内容
备注
姓名
____________
与有效证件一致
性别
□男□女
年龄
____岁
身份证号
____________
联系电话
____________
24小时畅通
医保类型
□职工医保□居民医保□自费□其他____
家庭住址
____________
便于随访联络
陪护人信息
姓名：________关系：________电话：________
须为完全民事行为能力人
二、诊疗相关信息
（一）病情诊断
初步诊断：________________________
诊断依据：门诊专科检查（）、辅助检查（，报告编号：______）
（二）手术信息
项目
内容
手术科室
____________
主刀医师
____________
手术名称
____________
手术类型
□择期□限期
预计手术时长
____小时
麻醉方式
□局部麻醉□全身麻醉□其他____
（三）术前评估记录
专科评估：□符合日间手术准入标准□不符合（原因：______）
（准入标准：临床诊断明确、术式成熟、出血风险小、术后恢复快）
麻醉评估：□通过□未通过（原因：______）
基础疾病排查：□高血压□糖尿病□心脏病□呼吸系统疾病□无基础疾病
控制情况：________________________
术前检查完成情况：
□血常规□凝血功能□传染病筛查□影像学检查□心电图□其他____
（所有报告均需提交纸质版）
三、预约安排
（一）时间节点
预约入院日期：____年__月__日__时__分
预约手术日期：____年__月__日__时__分
预计出院时间：术后观察4-6小时，符合出院标准后当日离院
（二）入院准备要求
必带资料：
身份证、医保卡原件及复印件
门诊病历、术前检查报告单原件
麻醉会诊记录（如需全身麻醉）
术前准备：
术前1周禁烟酒，避免服用阿司匹林等抗凝药物
术前1天洗澡，去除装饰（隐形眼镜、美甲、珠宝等）
全身麻醉患者术前午夜后禁食禁水，术前1天可少量饮水服药（降糖药除外）
物品准备：
宽松舒适衣物、术后护理必需品（如卫生巾等）
手机、银行卡等个人物品
（三）报到信息
入院办理地点：____院区__号楼__层日间手术中心
住院手续办理点：__号楼__层住院处
温馨提示：早高峰（7:20-7:45）易拥堵，建议提前规划行程
四、预约确认与签字
项目
签字
日期
患者/授权委托人确认
____________
____年__月__日
预约医师签字
____________
____年__月__日
护士核对签字
____________
____年__月__日
专科门诊日间手术知情同意书
一、知情告知内容
（一）诊疗方案说明
拟实施手术：________________________，该手术为日间手术常规术式，具有创伤小、恢复快的特点。
替代治疗方案：□药物治疗□传统住院手术□其他____
替代方案风险及获益：________________________
手术目的：________________________
（二）风险告知
共性风险：
麻醉相关：麻醉意外、呼吸抑制、药物过敏反应（发生率＜0.1%）
手术相关：出血、感染、伤口愈合不良
术后反应：疼痛、恶心呕吐、头晕乏力等，多可通过药物缓解
专科特有风险：
________________________（如妇科手术可能出现的下腹坠痛、肛门坠胀感等）
特殊情况：
若术中发现病情复杂，可能变更手术方式，需另行告知并签署补充同意书
术后出现并发症（如出血、感染）时，需延长观察时间或转为常规住院治疗
（三）费用说明
预计总费用：元，其中自费项目：__________________
费用结算方式：□医保结算□自费结算
（四）隐私保护
医疗机构将严格保护患者隐私，未经本人或授权委托人同意，不向第三方披露诊疗信息
二、患者权利与义务
（一）权利
享有对病情、治疗方案、风险的充分知情权，有权要求医师详细解释。
有权选择接受或拒绝手术，或选择替代治疗方案。
如对诊疗过程有异议，可向科室主任或医务处投诉（投诉电话：______）。
（二）义务
如实告知既往病史、药物过敏史及目前身体状况，不得隐瞒关键信息。
严格遵循术前准备要求，若违反导致手术延误或取消，自行承担相应责任。
术后需由预约陪护人陪同离院，并接受24小时照护。
按要求完成术后随访（术后1天、3天、7天），如有异常（如高热、大量出血等）立即就诊。
三、同意声明
本人已认真阅读并理解上述全部内容，医师已就病情、手术方案、风险及替代方案进行详细说明，本人对所有疑问均得到满意解答。
□同意接受上述手术及麻
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